脑出血后出现低钠如何处理?| 神经科的那些病例

2019-12-26 12:25 来源:丁香园 作者:王蓓
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由赵重波、邹漳钰、王蓓主编,吕传真、卢家红主审的《神经科的那些病例》已经正式出版。

今天我们一起来看看其中的一个病例。

脑出血后出现的低钠血症

患者男性,49岁,突发左侧肢体无力伴呕吐1天。1天前突发左侧肢体无力,伴呕吐胃内容物。无明显头痛,无抽搐,无意识不清等不适。

即刻急症就诊,当时测血压200/100mmHg,做头颅CT示右侧基底节、丘脑出血,破入脑室

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患者头颅CT影像

既往史:高血压病史2年,血压最高200/110mmHg,控制欠佳。吸烟20年,平均20支/日

神经科体格检查

神清,颅神经检查未见异常,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级,左侧肢体感觉减退,左侧病理征阳性。

诊断思路

低钠血症的病因诊断思路如下:

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注:ECF(extracellular fluid)细胞外液

患者无明显摄入不足,无过度脱水,无明显的感染征象,需要考虑中枢性低钠血症。结合患者症状,高尿钠,脑出血的部位,考虑抗利尿激素异常分泌综合征。

给予适当限水,补钠后,血钠逐步升高,6 天后复查血清钠 131 mmo/L。

最终诊断:高血压性脑出血,中枢性低钠血症,抗利尿激素异常分泌综合征。

有哪些神经系统疾病会出现低钠血症?

严重的中枢神经系统疾病,比如脑出血、蛛网膜下隙出血、脑外伤、脑炎、鞍区手术均会出血均可引发低钠血症。

神经危重症患者多合并肾上腺皮质功能不全,而出现低钠血症、低血压、低血)。肺癌脑转移、副肿瘤综合征患者易出现顽固性低钠血症。

中枢性低钠血症主要包括抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS)两种类型。在临床上鉴别两者对治疗和预防其并发症有着重要意义,具体鉴别点见下表

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当临床上对两者鉴别困难或实验条件有限时,可采用实验性治疗,即补液试验或限水试验。

  • 补液试验即在密切观察病情下采用0.9%氯化钠注射液静脉滴注,如患者症状出现改善,则为CSWS;如无改善,则为SIADH。

  • 在病情许可情况下,可应用限水试验,则限制液体至700~1000mL/d,如血浆渗透压增加,尿钠排出减少,则为SIADH;如患者症状加重,则为CSWS。

什么是SIADH?诊断标准是什么?

抗利尿激素(ADH)是一种9肽激素,由下丘脑的视上核和室旁核分泌,经下丘脑-垂体束到达神经垂体后叶后释放,促进远曲小管和集合管对水的吸收。

SIADH是一种综合征,由于ADH,即精氨酸加压素(AVP)分泌异常或AVP受体功能增强所致水潴留,稀释性低钠血症,尿钠和尿渗透浓度增高,约占低钠血症病例的40%

其诊断主要是排除诊断(尤其是肾上腺皮质功能不全),不建议检测ADH来明确诊断

SIADH的诊断标准见下表

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低钠血症如何治疗?

低钠血症的处理,基于症状的严重程度,病因治疗是根本。

总体目标为:

  • 在第1个小时,血钠浓度增高5mmol/L;

  • 在第1天,血钠浓度增高6~8mmol/L,增幅不超过10mmol/L,之后每天增幅不超过8mmol/L,直到血钠纠正至130mmol/L

低钠血症具体处理流程见下表

 作者:王蓓 

参考文献

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编辑: 李文杰

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