后循环大血管急性闭塞,该不该取栓?

2019-12-26 10:22 来源:丁香园 作者:吴川杰 李传辉
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我们都知道,多数急性脑梗死是由动脉血管的急性闭塞所致。人们也一直试图通过直接取出堵塞血管的血栓,来治疗急性脑梗死。

近年来,神经科最火热,讨论最多的话题,或许就是「急性大血管闭塞的急诊取栓治疗」。

急性脑梗死治疗的突破

从 2015 年起,急性脑梗死的治疗有了历史性的突破。

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如上图所示,7 项发表在 NEJM 上的 RCT 和 2 项真实世界研究,均一致的表明,机械取栓治疗可以显著改善大血管闭塞急性脑梗死患者的临床预后。

你是否知道,这些仅仅是来自前循环的证据?

无论是在 RCT 研究中还是在我们万能的朋友圈中,机械取栓是如此的美好。

但是,我们需要清醒意识到的是,我们熟知的这些取栓有效的强有力证据,都是来自于前循环(颈内动脉末端、大脑中动脉、大脑前动脉)大血管急性闭塞的取栓。

聊到这里,估计很多人会奇怪,大脑中动脉急性闭塞取栓有效,基底动脉急性闭塞取栓还能没效吗?

事实上,真相一直都不是我们最初想象的那么简单。

这里我举一个简单的例子。

我们都知道,症状性颈内动脉颅外段的狭窄,颈动脉支架或颈动脉内膜剥脱术是有效的治疗方法。

但是,颈动脉继续朝上延伸,无论是颈动脉颅内段还是大脑中动脉,现有的证据表明这些部位的症状性狭窄,与单纯药物治疗相比,支架治疗可能在一定范围内效果欠佳。(具体证据可以参见大名鼎鼎的 SAMMPRIS 研究)。

为什么会出现这样的差异呢?

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上图是胎儿发育第 4 周的脑血管,如果深入研究血管的胚胎期发育,就会发现颈动脉的远端和近端的起源并不一样。颈动脉的远端由背侧主动脉发育而成,而颈动脉的近端和颈总动脉则由腹侧主动脉发育而成。

可能也还有其他的原因,但是本来就不是一个妈生的孩子,对治疗反应不同也不难理解吧。

需要注意的是,颈内动脉系统和椎基底动脉系统胚胎发育起源差别较颈动脉颅内外段更大

那么,你或许就意识到,后循环的取栓效果远没有前循环取栓那么简单……

全世界第一项后循环取栓的 RCT 研究

2019 年 12 月 9 日,我国学者刘新峰教授在著名的 Lancet Neurology(IF 28.755)上发表了全世界第一项关于后循环取栓的 RCT 研究——BEST 研究,该研究旨在探讨机械取栓治疗对椎基底动脉急性闭塞患者的疗效。

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该研究的主要纳入标准如下:

l  急性基底动脉闭塞导致脑梗死

l  可以在发病 8 h 内完成随机

l  基底动脉闭塞由 CTA、MRA 或 DSA 确认(包括椎动脉 V4 段闭塞导致基底动脉无血流)

符合试验标准的患者被随机分配到机械取栓+标准药物治疗组或标准药物治疗治疗组(对照组)

BEST 研究最终共纳入 131 例急性椎基底动脉闭塞的患者,其中 66 例被随机分配至机械取栓+标准药物治疗组,65 例患者被随机分配至对照组。

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上图是该研究的主要终点(90 天 mRS0-3 分的比例)的结果,由于试验的提前终止并且较高比例的跳组率,BEST 研究用 Intention to treat(ITT)、Per protocol(PP)和 As treated(AS)三种分析方法,分析了试验的结果。

BEST 研究结论 

总体而言,BEST 研究者对该研究的官方结论如下:

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没有证据表明,血管内治疗的患者和标准药物治疗的患者良好预后比例有差异。研究结果可能受到分组依从性低和提前终止试验样本量不足的影响。

后循环闭塞的取栓治疗,路还很长……

其实,临床中我一直质疑这样一种理念——当你给予患者某种治疗后,患者病情好转,你就坚定的认为治疗有效。我需要提醒大家的是:或许,你不给予患者这种治疗,患者恢复的可能会更好……

临床中,我们见过机械取栓后血管完美再通,第二天患者脑出血死亡的病例。也见过大血管闭塞后,经过保守治疗后自行走路回家的患者。

而椎基底动脉取栓的真相是什么样子呢?或许只有严格的对照研究才能给我们提供让人信服的证据。

然而,这项让国人自豪的全世界第一项后循环取栓 RCT 研究结论的公布,给我们带来了启发和方向的同时,也给我们带来了更多的期待和疑问——急性椎基底动脉闭塞,该不该取栓?

其实,除了 BEST 研究,目前还有 2 项正在进行的 RCT 研究探讨椎基底动脉急性闭塞取栓的疗效。

1. 正在荷兰进行的 BASICS 研究(NCT01717755)

BASICS 研究旨在探讨 0-6 h 时间窗急性基底动脉患者机械取栓的疗效。或许有人不理解:0-6 h 基底动脉闭塞取栓怎么可能没效呢?但是,很多时候朋友圈中的有效并不是真的有效(详见:世界上取栓治疗技术最好的地方是……帮忙加入链接)。

事实上,到 2019 年 8 月 8 日,BASICS 研究者共纳入了 226 例患者,已经进行了第 10 期中分析,结果仍然是阴性的。

目前 BASICS 研究仍在进行中,感兴趣的话可以去官网看看。http://basicstrial.com/Main.html

0-6 h 时间窗尚且如此,6 h 之后的患者呢?

2. 正在中国进行的 BAOCHE 研究(NCT02737189)

旨在探讨 6-24 h 时间窗急性基底动脉患者机械取栓的疗效。BAOCHE 研究由首都医科大学宣武医院吉训明教授牵头,目前该研究已经入组约 50% 的患者,预期在纳入约 70% 病例时进行期中分析。

与前循环机械取栓的确切疗效不同,后循环的机械取栓疗效,越来越值得进一步研究和评估,真相也更加的让人期待。结果是它山之石可以攻玉?还是道不同不相为谋?让我们共同期待正在进行中的 BASICS 研究和 BAOCHE 研究能够给我们更多的提示……

作者:首都医科大学宣武医院 吴川杰 李传辉

声明:本文为文献学习后个人思想的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

本文在形成过程中得到吉训明教授、李保民教授、任明教授、宋海庆教授、马青峰教授的指导和审阅,在此表示感谢!

编辑: 李文杰

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