危重病人处理大全,观察和护理技巧总结的很好!

2019-12-13 17:14 来源:微信公众号 - hltd512 作者:纳洛酮的护理天地公众号
字体大小
- | +

生命体征不稳定,病情变化快,两个以上的器官系统功能不稳定,减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。

★常见危重症分类★

1、脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克:由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

3呼吸衰竭:包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa02≤60mHg, PaCO2 正常或降低) II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg, PaCO2 ≥50mmHg

4、心力衰竭:如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭

5、肝功能衰竭:表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭:可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。


★内科★

1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全

2.肺功能不全

3.肝肾功能不全伴凝血障碍

4.脑卒中

5.严重高血压、糖尿病


★外科★

1.严重创伤所致失血性休克或多发伤

2.严重颅脑外伤昏迷

3.严重烧

4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。

5.重大手术后


★识别的重要性★

正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情

变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。


★危重病人的识别★

快速识别、症状识别、体征识别、检验识别

快速识别:通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症1、体温(T):

正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C称为发热, 多见于感染。低于35°C称为低体温,可见于全身衰竭。

2、脉搏(P):

正常60~100 次/分、有力;同时听诊心音,心律整齐、清晰有力,未闻及杂音。HR>100次/分,常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全。

3、呼吸(R):

正常16~20次/分、节律规则;同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。

01频率异常

呼吸过快: > 24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。呼吸过缓: < <12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。

2深度异常

深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。

3节律异常

潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生

4声音异常

蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

5呼吸困难

吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。

血氧饱和度

对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计,在吸氧情况下,氧饱和度最好在95%以上(COPD除外) Sa02 :95-100%

血氧分压血接近60mmHg,氧饱和度90%

血氧分压血< 50 mmHg,氧饱和度80%

血氧分压血40 mmHg,氧饱和度70%

4、血压(BP):

正常收缩压>90mmHg或平均动脉压> 70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP >80mmHg;股动脉- sSBP > 70mmHg;颈动脉- -SBP > 60mmHg

5、神志(C):

正常神志清楚、对答如流,采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种,务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等,不要冒然使用安定。

格拉斯哥昏迷量表

13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 3~8分重度意识障碍

6、瞳孔(A):

正常直径2~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒,而一大一小为脑疝形成,双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。

7、尿量(U):

少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h, 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者,见于严重休克、急性肾衰竭多尿: 24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病

8、皮肤黏膜(S):

紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进,血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍,提示发生了DIC。

9.症状识别

A有生命危险的急危重症表现

B窒息及呼吸困难,大出血与休克

C昏迷

D正在发生的死亡


★加强夜间病情观察★

睡眠状态,受环境、生物节律和生理、病理变化的影响,病情的表达方式与日间不同,存在潜在的病情骤然变化,特别是午夜至凌晨这段时间,迷走神经兴奋,心率减慢、血流缓慢,血液粘稠度增加,心肌收缩力减弱,支气管平滑肌收缩,病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中,夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少,机体的各种反应能力、应激能力下降,极易发生病情变化


★夜间病情观察技巧★

01重点病人:

应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。

02特殊病人:

心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)

03不稳定病人:

症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值

04看体位:

发热:爱屈膝抱胸,缩成一团,被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位,四肢松软或僵硬,直挺,头颈过度倾向一侧。

05看呼吸:

频率、节律、深度、声音

06看循环:

外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变

07听声音

自然声音:是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等,警惕完全阻塞无声音。

异常声音:与疾病表现不符的声音,如尖叫声、呐喊声等,以及痰鸣音等。

病态声音:是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音,如精神病人的哭笑无常,支气管病人的喘鸣声等


★危重病人的处理技巧★

01呼吸困难(Asphyxia)

端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧

02大出血(Bleeding)

快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血

03心悸(Cardiopalmus)

舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路

04昏迷(Coma)

开放气道一有效吸氧一建立静脉通路

05濒死状态(Dying)

立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物


★最基本的五项急救首要措施★

  1. 体位一一仰卧、侧卧或端坐位

  2. 开放气道一一保持呼吸道畅通

  3. 有效吸氧-鼻导管或面罩

  4. 建立静脉通路一 应通畅可靠

  5. 纠正水电酸碱失衡一 一酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)


★抢救人分工★

01头位

呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机),同时负责抢救现场的全程指挥

02侧位

主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。

03尾位

负责患者的抢救联络工作和记录生命体征,进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。


★危重患者护理管理★

01引流管

1、妥善固定2、通畅、在位3、能判断颜色、性质和量

02胃管

1、通畅、在位,固定完好。

2、掌握鼻饲“五度”:角度--床头抬高30-45°C; 温度--鼻饲液温度为38- -40 °C;速度--喂养速度适中;浓度--按医嘱执行;

程度-- -200ml。

3、口腔护理保持口腔清洁,减少细菌繁殖

4、预防并发症防腹泻防便秘

03尿管

1、通畅、在位,固定完好。

2、每日摄入液在2000m1以上,保持尿路畅通,避免感染。

3、放置高度低于膀胱,防止尿液反流

4、防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物,防止误吸;舌后坠者,用舌钳拉出,保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许,及时为病人翻身、叩背,促进病人咳嗽、排痰,改善通气,预防继发感染。

04安全措施/警示牌 /腕带

(1)躁动患者有约束带

(2) 床头有相关警示牌

(3)有腕带

05危重病人加床档

(1)四面床档完好

(2)操作后及时拉上床档

06护理记录准确及时、体现阳性体征

(1)护理记录准确描述患者病情

(2)病情变化、特殊情况描述及时3)护理记录体现阳性体征( 血糖、血压、心率等异常)

07病危有护理计划

(1)病危患者有护理计划

(2) 护理计划完整、详细、客观、体现个性化

(3) 按护理计划实施护理

08人体位舒适、符合病情

(1)护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等)

(2)卧位与病情及医嘱相符

(3)清醒患者是否舒适

微信搜索用药助手服务号

更多干货等你拿!

服务号引流头部.png

编辑: 黄建琴

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。