当动脉硬化性脑梗死遇上房颤，抗凝还是抗血小板？
脑梗死是神经内科常见的疾病，合并房颤的患者也不在少数。
大型研究结果表明，所有的脑梗死患者中，合并房颤的比例大概在 13% 左右 [1]。而急性大血管闭塞所致急性脑梗死的患者，房颤的发生比例更高，约为 33% 左右 [2]。
今天的问题是——当你的临床中，遇到脑梗死和合并房颤的患者，你是选择单纯抗凝？单纯抗血小板？还是两者一起应用？
尤其是，当你考虑到患者此次脑梗死是因为动脉粥样硬化所致，你又会如何选择？
今天，我们就来聊聊这个话题。
脑梗死合并房颤，抗凝没商量
单纯脑梗死患者，如果不合并房颤，不应该进行抗凝治疗，这个已经得到国内外指南共识的一致公认。相关的指南已经说的很清楚了，这方面的道理和证据咱们今天不再多说。
但是，房颤患者要不要抗凝呢？
房颤抗凝的指征有不少的评分体系，这方面最被大家接受的是 CHADS2 评分和 CHA2DS2-VASC 评分。
这两个评分的具体评分细则如下：
当 CHADS2 评分 ≥ 2 分或 CHA2DS2-VASC 评分男性 ≥ 2 分/女性 ≥ 3 分时，应该急性抗凝治疗。
这里，请注意，无论是 CHADS2 评分还是 CHA2DS2-VASC 评分都是说如果有脑梗死/TIA 就评定为至少 2 分，就应该进行抗凝治疗。
这里需要明确的是，这两个评分都没有未对脑梗死做进一步的分型，也就是说没有要求脑梗死必须是由房颤的栓塞所致。
所以，如果脑梗死患者合并房颤，根据上述房颤的抗凝评分，一个脑梗死就 2 分，已经达到抗凝标准。因此，除非有抗凝治疗的禁忌，脑梗死合并房颤患者抗凝治疗没商量。
抗凝的时候还要不要同时抗血小板？
临床中，我们很纠结的问题是。假如，一个脑梗死合并房颤的患者，你又考虑此次的脑梗死是由于动脉粥样硬化所致。此时，要不要抗凝和抗血小板一起应用？
这里，我先说出我个人的看法——遇到这种情况，直接单纯抗凝治疗即可，完全没有必要抗凝和抗血小板一起使用，或者不抗凝而只抗血小板治疗。
前面已经解释过了，脑梗死合并房颤患者抗凝治疗没商量。
但是不抗板只抗凝能够预防动脉粥样硬化型脑梗死的复发吗？
这其实是大家的一个误区，认为抗凝治疗不能够预防动脉粥样硬化性脑梗死的复发。
IST 研究结果显示：抗凝降低了 9/1000，抗血小板降低了 11/1000，无统计学差异 [5]。抗凝治疗一样的能够预防脑梗死的复发，只不过抗凝的出血风险更高，也因此抵消了其正向的治疗作用。
但是，脑梗合并房颤本来就需要抗凝治疗啊，这时候，对于多数患者而言，就不用过多的考虑抗凝治疗的出血风险。
至于为什么不联合抗血小板？
《2019 年美国 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中管理指南》在 6.6.2.2 中明确推荐：
对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。
不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入是特殊情况，可能需要双重抗血小板/口服抗凝治疗。（推荐等级 II-b；证据水平 C-LD）。
最后，临床中很多时候，我们说这个患者的脑梗死是大动脉粥样硬化型，那个患者是心源性栓塞型。但是很多时候，这我们仅仅是根据影像学结果的「推测」。推测的不一定就是真相，这个不难理解吧。
脑梗死合并房颤，何时开始抗凝？
如上文所述，合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗没商量。
随后，摆在我们面前的问题就是，如果急性脑梗死患者合并房颤，什么时候应该重启或者开始抗凝治疗呢？
讲到这个问题，估计很多人都会提起我国目前临床中流传甚广的「1-3-6-12 原则」。如下图所示，这个所谓的「金标准」在我国各大会议 PPT 中频繁出现。
但是，在第一次听到这个原则后我就觉得这个很邪乎。在临床研究中，真的会有这么充分的证据给出如此完美的临床指导方案吗？
原来，这个原则最初是由德国神经病协会主席 Hans-Christoph Diener 个人提出，属于专家意见，并无充分的循证医学证据。Diener 实在是个大牛，这个原则提出后被写入德国 指南，然后，写入欧洲指南，然后也被我国指南采用。
我知道，虽然多数的临床医生喜欢这样清楚明白的指导规范。但是，至今为止，美国和英国的指南并不认可这个原则。
那么，脑梗死合并房颤的患者，多久后可以开始抗凝治疗呢？
其实，和临床中其他的很多问题一样，这个问题不可能有非黑即白的答案。目前的证据表明，脑梗死后 14 天内开始抗凝治疗是合理的。具体怎么做，临床中我们应该具体情况具体分析，可以参考「1-3-6-12 原则」，但是千万不要认为这就是尚方宝剑，切勿本本主义。
写在最后：
其实，今天的聊的问题的答案很简单。总结一下就是：
1. 如果没有抗凝治疗的禁忌，合并房颤的急性脑梗死患者应该在 14 天内开始抗凝治疗，具体抗凝时间可以个体化的考虑，目前尚无有充分循证医学证据的固定法则，可以参考「1-3-6-12 原则」。
2. 对于合并房颤的急性脑梗死患者，无论患者此次脑梗死的病因是什么，如果选择了抗凝治疗，单纯抗凝治疗即可，因为已有临床证据表明抗凝治疗和抗血小板治疗同样的有效。并且，理论上讲，抗凝治疗或许会更加有效。你们说呢？
作者：首都医科大学宣武医院神经内科 吴川杰
声明：本文为文献学习后个人思想的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使
参考文献：
1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2008;359:1317-1329
2. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723-1731
3. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA. 2001;285:2864-2870
4. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: The euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263-272
5. The international stroke trial (ist): A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International stroke trial collaborative group. Lancet. 1997;349:1569-1581
