入睡困难，选择「艾司唑仑」还是「佐匹克隆」？

一位老年女性患者来到门诊咨询：

「医生，我睡眠不好，之前吃过「艾司唑仑」，可吃完睡醒转天白天还犯困，怎么回事？我应该什么时候吃，每次吃几片？
有其他医生给我开「佐匹克隆」，这两个药有什么区别，哪个效果更好？」

带着这些问题，让我们一起来看看失眠症的相关治疗吧。

失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。

失眠症的治疗其实是非常综合的，包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和综合治疗等。

【药物治疗原则】

失眠药物的治疗需要遵循一定原则：

（1）酌情给予催眠药物。

（2）个体化：小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。

（3）给药原则：按需、间断、足量。

• 每周服药 3～5 天，而不是连续每晚用药。

• 需长期药物治疗的患者宜「按需服药」，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前 5～10 min 服用。

• 上床 30 min 后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前 ≥ 5 h 醒来，且无法再次入睡时服用。




• （4）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间。




• 短于 4 周的药物干预可选择连续治疗；

• 超过 4 周的药物干预需要每个月定期评估，每 6 个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案。




【药物治疗次序】





• 失眠药物治疗需按照一定的次序：

• （1）短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）。

• （2）其他 BzRAs 或褪黑素受体激动剂。

• （3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者。

• （4）联合使用 BzRAs 和具有镇静作用的抗抑郁剂。

• （5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。

• （6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被 FDA 批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。




【如何选择苯二氮卓受体激动剂】




• 失眠症患者一般首选苯二氮卓受体激动剂（BzRAs），其起效快，疗效确实，短期使用耐受性好及相对安全。

• BzRAs 分为短效、中效以及长效三类。短、中效类药物多用于治疗失眠，而长效类药物更多地用于焦虑障碍和酒依赖的戒断。

• BzRAs 包括苯二氮卓类药物 (BZDs) 和非苯二氮卓类药物 (NBZDs)。

• 两者都结合γ-氨基丁酸（GABA）A 受体，通过作用于ɑ亚基协同增加 GABA 介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流。这可增强 GABA 的抑制作用，通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。

• 下面这个表汇总了这两类药，比较了其特点、半衰期、口服剂量及适应证。



a：分别为<65/≥ 65 岁推荐剂量




现在，我们来回答文章开头患者提出的问题：

（1）由于艾司唑仑半衰期相对较长，会增加总睡眠时间，但睡后恢复感下降，所以患者吃完可能会出现转天白天还犯困。因此建议减量服用，每次 0.5 mg，一天一次，睡前半小时服用。

（2）如果减量后效果不好，可考虑换用佐匹克隆，其半衰期短，对正常睡眠破坏较少，日间镇静和其他不良反应较少。

• 最后，如果所谓「失眠」是像下图一样，建议是「放下手机」




参考文献

1. 中国睡眠研究会，中国失眠症诊断和治疗指南。中华医学杂志，2017，97（24）

2. 刘铁桥，司天梅，张朝辉等。苯二氮䓬类药物临床使用专家共识。中国药物滥用防治杂志，2017，23（1）