rt-PA 静脉溶栓的禁忌症和适应症，每一位神经内科医生都烂熟于心。其中第一条就是：颅内出血，包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等。
因此溶栓前的头颅 CT 需要仔细甄别，排除禁忌症。然而，有一种出血易漏诊，近期就收治了这样一例脑梗患者。
患者家属强烈要求溶栓，CT 竟发现颅内出血！
患者，男 79 岁，因急起口齿不清 2 小时来我院急诊。既往有糖尿病史 30 年，否认高血压病史，无颅脑外伤，无脑出血病史，无胃肠道、泌尿系统出血史，无抗凝药物或凝血酶抑制剂应用史，无烟酒不良嗜好。
患者在入院前 2 小时无明显诱因下出现讲话口齿不清，无肢体活动受限，无头痛头晕，无恶心呕吐，无反应迟钝、意识障碍，无精神行为异常，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体抽搐，无大小便失禁等。
查体：
T:36.5°C，R 16 次/分，BP 136/93 mmHg 体重 60 kg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反应灵敏。
左侧鼻唇沟较浅，伸舌偏左，咽反射正常，颈软无抵抗，布氏征，克氏征阴性。双肺呼吸音清，HR 78 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及。
四肢肌力，肌张力正常，双侧腱反射正常，病理征阴性，双侧针痛觉正常，双侧指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性。
入院相关检查：血常规，心电图正常，凝血功能正常，血糖 8.3 mmol/L
头颅 CT 临时报告示：双侧基底节区腔隙性梗死，老年脑。
在排除禁忌症同时，患者符合 rt-PA 静脉溶栓的适应证。
值得一提的是，由于我院高级卒中中心创建后不断推进卒中知识宣教，附近居民对「中风 120」概念根植于心，患者家属强烈要求静脉溶栓治疗。
但我们反复阅读 CT，发现右侧额部存在异常稍高信号，少量出血不能排除。
与影像科沟通，审核报告为：1. 双侧基底节区腔隙性梗死 2. 右额少许蛛血可能大？3. 老年脑。从而告知病情，为静脉溶栓禁忌症，未予溶栓治疗。
多模头颅磁共振明确诊断
患者随后被收住入院，完善头颅 MR 检查。
头颅 MR 提示右侧额部脑表面少量出血改变，其中 T1、T2、FLAIR 像为低信号，FLAIR 可见脑皮髓质轻度肿胀，考虑为出血急性期。
SWI 可见 3 个以上皮质表面的脑沟内低信号，含铁血黄素沉积。脑实质，脑基底节，脑侧裂和脑室无出血改变。
既往否认有外伤史，可明确诊断为非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血。
DWI 像可见右侧额顶叶及右侧半卵圆区多发散在新近脑梗死。
颈颅 MRA 显示左侧颈内动脉岩骨段及双侧颈内动脉海绵段狭窄，双侧大脑中动脉 M1 及 M2 段狭窄，右侧椎动脉远端狭窄，双侧椎动脉颅内段及基底动脉狭窄。
前后循环均存在分支动脉变细，脑底和半球深部畸形增生及扩张的血管网类烟雾状改变。分析为形成脑梗死和蛛网膜下腔微出血的病理机制。
非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血
非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH) 是指出血通常集中在 1 个或几个皮质表面的脑沟内，而脑实质、脑基底池、脑侧裂和脑室则无近期出血征象。
cSAH 是非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一个少见类型，临床较少见，容易漏诊、误诊。cSAH 病因多样性，大致可分为血管性和非血管性，其中血管性包括血管炎症、血管畸形以及血管狭窄或闭塞。
该患者有糖尿病史 30 年，存在大动脉和微血管病理改变基础条件。
临床表现
临床症状依据出血量和出血部位表现多样。
不同年龄的 cSAH 患者在临床表现方面有所不同，
60 岁以下的 cSAH 多以头痛起病，无特异性，很少出现 SAH 典型的雷击样头痛；
而 60 岁以上的 cSAH 患者多以短暂性感觉或运动功能异常为起病表现，如肢体麻木、肢体乏力、言语障碍，持续时间几分钟至几小时不等，与病变部位有关；
少数患者可出现突发神志不清以及痫性发作。
本例患者基于同时存在颅内新近梗死病灶，考虑为无症状型少量出血。
辅助检查
头颅 CT 是 cSAH 的首选影像学检查方法，急性期可见沿脑沟走行的局灶性线样高密度影。
头颅 MR 有助于确诊，其中 FLAIR 和 SWI 对急性及亚急性少量微出血的诊断优于 CT，梯度回波 T2 加权成像对血红蛋白的分解产物很敏感，有助于检出陈旧性的脑实质及皮质出血，但对急性 cSAH 的敏感性要低于 FLAIR 序列。
CTA/MRA 及 DSA 有助于血管性因素的诊断。
腰穿检查一般无特异性。
预后
大部分患者的预后良好，但 Beitzke 等认为 cSAH 本身标志着预后不好。Kumar 等随访 19 例 cSAH 有 4 例继发颅内出血，其中 2 例死亡，都是老年患者。而青年患者几乎不遗留神经症状，复发率少，基本无死亡率。
作者：江苏常州市武进人民医院 神经内科 华敏 吴婧 陈文亚 季莉莉
参考文献
1. 《神经病学》2018 年 8 月第 8 版 贾建平 陈生弟主编，人民卫生出版社 P210-225
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5. 《中国脑血管病病杂志》2017 年 6 月第 25 卷第 6 期 崔志强 毕国荣（中国医科大学附属盛京医院神经内科
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7. 《中国老年学杂志》2015 年 4 月第 35 卷 李君 吴杰 王倩 南善姬 P2251-2252（吉林大学第二医院神经内科）
