脑出血患者差点给溶栓了,这个 CT 你会漏诊吗?

2020-01-18 17:55 来源:丁香园 作者:华敏
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rt-PA 静脉溶栓的禁忌症和适应症,每一位神经内科医生都烂熟于心。其中第一条就是:颅内出血,包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等。

因此溶栓前的头颅 CT 需要仔细甄别,排除禁忌症。然而,有一种出血易漏诊,近期就收治了这样一例脑梗患者。

患者家属强烈要求溶栓,CT 竟发现颅内出血!

患者,男 79 岁,因急起口齿不清 2 小时来我院急诊。既往有糖尿病史 30 年,否认高血压病史,无颅脑外伤,无脑出血病史,无胃肠道、泌尿系统出血史,无抗凝药物或凝血酶抑制剂应用史,无烟酒不良嗜好。

患者在入院前 2 小时无明显诱因下出现讲话口齿不清,无肢体活动受限,无头痛头晕,无恶心呕吐,无反应迟钝、意识障碍,无精神行为异常,无吞咽困难、饮水呛咳,无肢体抽搐,无大小便失禁等。

查体:

T:36.5°C,R 16 次/分,BP 136/93 mmHg 体重 60 kg。神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5 mm,对光反应灵敏。

左侧鼻唇沟较浅,伸舌偏左,咽反射正常,颈软无抵抗,布氏征,克氏征阴性。双肺呼吸音清,HR 78 次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未及。

四肢肌力,肌张力正常,双侧腱反射正常,病理征阴性,双侧针痛觉正常,双侧指鼻试验阴性,跟膝胫试验阴性。

入院相关检查:血常规,心电图正常,凝血功能正常,血糖 8.3 mmol/L

头颅 CT 临时报告示:双侧基底节区腔隙性梗死,老年脑。

在排除禁忌症同时,患者符合 rt-PA 静脉溶栓的适应证。

值得一提的是,由于我院高级卒中中心创建后不断推进卒中知识宣教,附近居民对「中风 120」概念根植于心,患者家属强烈要求静脉溶栓治疗。

但我们反复阅读 CT,发现右侧额部存在异常稍高信号,少量出血不能排除。

与影像科沟通,审核报告为:1. 双侧基底节区腔隙性梗死 2. 右额少许蛛血可能大?3. 老年脑。从而告知病情,为静脉溶栓禁忌症,未予溶栓治疗。

多模头颅磁共振明确诊断

患者随后被收住入院,完善头颅 MR 检查。

头颅 MR 提示右侧额部脑表面少量出血改变,其中 T1、T2、FLAIR 像为低信号,FLAIR 可见脑皮髓质轻度肿胀,考虑为出血急性期。

SWI 可见 3 个以上皮质表面的脑沟内低信号,含铁血黄素沉积。脑实质,脑基底节,脑侧裂和脑室无出血改变。

 既往否认有外伤史,可明确诊断为非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血

DWI 像可见右侧额顶叶及右侧半卵圆区多发散在新近脑梗死。

 颈颅 MRA 显示左侧颈内动脉岩骨段及双侧颈内动脉海绵段狭窄,双侧大脑中动脉 M1 及 M2 段狭窄,右侧椎动脉远端狭窄,双侧椎动脉颅内段及基底动脉狭窄。

 前后循环均存在分支动脉变细,脑底和半球深部畸形增生及扩张的血管网类烟雾状改变。分析为形成脑梗死和蛛网膜下腔微出血的病理机制。

非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血

非外伤性脑凸面蛛网膜下腔出血(cSAH) 是指出血通常集中在 1 个或几个皮质表面的脑沟内,而脑实质、脑基底池、脑侧裂和脑室则无近期出血征象。

cSAH 是非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一个少见类型,临床较少见,容易漏诊、误诊。cSAH 病因多样性,大致可分为血管性和非血管性,其中血管性包括血管炎症、血管畸形以及血管狭窄或闭塞。

该患者有糖尿病史 30 年,存在大动脉和微血管病理改变基础条件。

 临床表现

临床症状依据出血量和出血部位表现多样。

不同年龄的 cSAH 患者在临床表现方面有所不同,

60 岁以下的 cSAH 多以头痛起病,无特异性,很少出现 SAH 典型的雷击样头痛;


而 60 岁以上的 cSAH 患者多以短暂性感觉或运动功能异常为起病表现,如肢体麻木、肢体乏力、言语障碍,持续时间几分钟至几小时不等,与病变部位有关;


少数患者可出现突发神志不清以及痫性发作。


本例患者基于同时存在颅内新近梗死病灶,考虑为无症状型少量出血。

 辅助检查

头颅 CT 是 cSAH 的首选影像学检查方法,急性期可见沿脑沟走行的局灶性线样高密度影。

头颅 MR 有助于确诊,其中 FLAIR 和 SWI 对急性及亚急性少量微出血的诊断优于 CT,梯度回波 T2 加权成像对血红蛋白的分解产物很敏感,有助于检出陈旧性的脑实质及皮质出血,但对急性 cSAH 的敏感性要低于 FLAIR 序列。

CTA/MRA 及 DSA 有助于血管性因素的诊断。

腰穿检查一般无特异性。

 预后

大部分患者的预后良好,但 Beitzke 等认为 cSAH 本身标志着预后不好。Kumar 等随访 19 例 cSAH 有 4 例继发颅内出血,其中 2 例死亡,都是老年患者。而青年患者几乎不遗留神经症状,复发率少,基本无死亡率。

作者:江苏常州市武进人民医院 神经内科  华敏 吴婧 陈文亚 季莉莉

参考文献

1. 《神经病学》2018 年 8 月第 8 版 贾建平 陈生弟主编,人民卫生出版社 P210-225

2.  KUMAR S.GODDEAU RP JR.SELIM MH.et al Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage:clinical presentation,imag-ing patterns,and etiologies[J] Neurology,2010,74(11):893-899。DOI.10.1212/WNL Ob013e3181d55efa

3.  Van Gijn J Rinkei GJ.Subarachnoid haemorrhage diagnosis  causes and management [j] Brain 2001 124(2):249.

4.  Spizer  C Mull M Rohde v et al.Non-traumatic corticai subarach-noid haemorrhage.diagnostic work-up and aetiological background[J].Neuroradiology 2005 47 (7):525-531.DOI.101007/s00234-005-1384-6.

5. 《中国脑血管病病杂志》2017 年 6 月第 25 卷第 6 期 崔志强  毕国荣(中国医科大学附属盛京医院神经内科

6. 《疑难病杂志》2018 年 10 月第 17 卷第 10 期  匡爱霞  帅建 李华钢 P1168-1170(武汉大学中南医院神经内科)

7. 《中国老年学杂志》2015 年 4 月第 35 卷 李君  吴杰  王倩  南善姬 P2251-2252(吉林大学第二医院神经内科)

编辑: 李文杰

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