时隔 7 年帕金森病指南再更新,这 5 大内容都掌握了吗?

2020-01-16 10:04 来源:微信公众号 - dxy_neuro_today 作者:神经时间公众号
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帕金森病(PD)是一种常见的运动障碍疾病,其诊断和治疗一直以来备受关注。时隔 7 年,加拿大帕金森病指南第二版发布。

更新版指南综合回顾了各项研究证据和其他协会指南的基础,从以下 5 方面对 PD 的诊治进行了详细的推荐。

  • 患者沟通

  • 诊断和疾病进展

  • 运动症状治疗

  • 非运动症状治疗

  • 姑息治疗


推荐等级分为:A 级-D 级以及 GPP(好的临床实践点),推荐内容来源于 NICE、EFNS、AAN 和 SIGN 等权威机构,也有该指南委员会本身新制定的指南推荐,标注为 CAN。


第一部分:与患者的沟通

1. 与帕金森病患者的沟通应旨在使他们能够参与对自己治疗和护理的判断和选择(NICE,D 级)。

2. 与 PD 患者讨论的目的应在提供疾病相关的诚实的、现实的信息和促进患者保持乐观情绪之间取得平衡(NICE,D 级)。

3. 由于帕金森病患者可能会出现认知功能损伤、沟通障碍或抑郁,因此在疾病的整个过程中,应为他们提供口头和书面的沟通——必要时应单独进行沟通和加强沟通——以及相关专业人员的持续沟通(NICE,D 级 GPP)。

4. 应向家庭和照料者提供有关病情、照顾评估和可获得的支持服务的信息(NICE,D 级)。

5. 帕金森病患者应具备一个全面的护理计划,在个人、家庭和照料者以及所有医疗保健提供者之间商定后制定(NICE,D 级 GPP)。

6. 应向帕金森病患者提供与专业服务取得联系的方式(NICE,D 级 GPP)。


第二部分:PD 的诊断和进展

1. 对有震颤、强直、运动迟缓、平衡问题或步态障碍的人应怀疑帕金森病(NICE,D 级 GPP)。

2. 应使用 MDS 临床诊断标准诊断 PD(CAN,GPP)。

3. 临床医生应该意识到帕金森病早期临床诊断特异性较低,并在向患者提供信息和制定治疗计划时考虑到这种不确定性(SIGN,C 级)。

4. 应给予患者长期、定期随访,以复查 PD 的诊断,也包括回顾多巴胺替代疗法的持续获益(SIGN,GPP)。

5. 最初被认为可能诊断为帕金森病的患者使用试验性多巴胺替代治疗可能受益,且有助于准确诊断(SIGN,GPP)。

6. 疑似帕金森病的患者,伴有严重残疾或根据 MDS 诊断标准符合排除标准或危险信号,应由具有足够运动障碍专业知识的临床医生进行诊断(SIGN,C 级 GPP)。

7. 用左旋多巴或阿扑吗啡进行急性激发试验不应用于 PD 的诊断。疑似帕金森病的患者应考虑进行慢性左旋多巴治疗试验(SIGN,A 级)。

8. 不推荐客观嗅觉测试用于帕金森病的诊断(SIGN,B 级)。

9. 不推荐常规使用功能成像用于 PD 和帕金森综合征 (如进行性核上麻痹和多系统萎缩) 的鉴别诊断(SIGN,C 级)。

10. 不推荐 PET 扫描作为帕金森综合征诊断流程的一部分,除非在研究情况下(SIGN,GPP)。

11. 对于帕金森病和非变性性帕金森综合征或震颤性疾病存在不确定性的患者,应将 123I-FP-CIT SPECT 扫描作为临床诊断的辅助手段(SIGN,B 级)。

12. 在特发性帕金森病的诊断中,不应常规应用计算机断层扫描(CT)或 MRI 颅脑成像(SIGN,C 级)。

13. 维生素 E 不应作为 PD 患者的神经保护治疗,辅酶 Q10 不应作为帕金森病患者的神经保护治疗(NICE,A 级)。

14. 左旋多巴(等级:GPP)、金刚烷胺(等级:GPP)、多巴胺受体激动剂(普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀、阿朴吗啡、溴隐亭)(等级:A)或 MAO 抑制剂(司来吉兰、雷沙吉兰)(等级:A)不应用于 PD 患者的神经保护治疗,临床试验除外(CAN,不同级别)。

15. 常规临床实践中不推荐对单基因帕金森病进行基因检测(SIGN,GPP)。

16. 要求进行基因检测的患者,特别是年轻帕金森病患者,应在运动障碍专科诊所进行评估, 进行咨询和检测(SIGN,GPP)。


第三部分:运动症状的治疗

 一般原则 

1. 帕金森病患者应定期获知以下信息(NICE,C 级):

  • 临床监测和药物调整

  • 在适当情况下,提供持续的支持联系,包括家访

  • 帕金森病患者及其照料者关心的临床和社会问题的可靠信息来源,可由帕金森病护理专业人士提供


2. 抗帕金森病药物不应突然停药或因吸收不良(如胃肠炎、腹部手术)而突然失效,以避免出现急性少动症状或精神病性恶性综合征(NICE,D 级 GPP)。

3. 由于有可能出现精神病性恶性综合征,因此不应采取让患者停用抗帕金森病药物(所谓的「药物假期」)以减少运动并发症的做法(NICE,D 级 GPP)。

4. 考虑到抗帕金森病药物的突然变化的风险,帕金森病患者在住院或入住养老院时应接受 PD 药物治疗:

i)在适当的时间给药,这可能意味着在某些情况下允许自我用药;

ii)由帕金森病管理专家调整,或经与患者讨论后调整(NICE,D 级 GPP)。

5. 对接受左旋多巴或间歇性阿扑吗啡治疗的患者,应进行多巴胺失调综合征的监测(SIGN,GPP)。

6. 开始多巴胺激受体动剂治疗时,应向患者及其家庭成员和照料者(视情况而定)提供以下口头和书面信息,并且在讨论后进行记录(NICE,GPP):

  • 接受多巴胺受体激动剂治疗后冲动控制障碍的风险增加,这些可能被患者掩盖

  • 可出现不同类型的冲动控制障碍(如强迫性赌博、性欲亢进、暴饮暴食和强迫购物)

  • 如果出现冲动控制障碍,应联系谁

  • 如果出现有问题的冲动控制障碍,将审查多巴胺受体激动剂治疗,并可能减量或停药

7. 应该认识到冲动控制障碍可以在任何接受多巴胺能治疗的帕金森病患者中发生,且可在疾病的任何阶段出现(NICE,GPP)。

 早期 PD 的药物治疗 

8. 在开始 PD 治疗前,应讨论以下问题(NICE,GPP):

  • 患者的个人临床情况;例如,患者的症状、共病和合并用药的风险

  • 个人生活环境、偏好、需求和目标

  • 不同药物类别治疗的潜在获益和危害

9. 左旋多巴可作为早期 PD 患者的症状性治疗(NICE,A 级)。

10. 左旋多巴的剂量应尽可能低,以保持良好的功能且减少运动并发症的发生(NICE,A 级)。

11. 左旋多巴控释制剂或添加恩他卡朋对延缓运动并发症无效(EFNS,A 级)

12. 多巴胺受体激动剂可作为早期 PD 患者的症状性治疗(NICE,A 级)。

13. 多巴胺受体激动剂应滴定到临床有效剂量。如果不良反应不允许,则应使用另一种受体激动剂或另一类药物代替(NICE,D 级 GPP)。

14. 麦角类多巴胺受体激动剂不应作为 PD 的一线治疗药物(SIGN,B 级)

15. 当使用麦角类多巴胺受体激动剂时,患者应接受(SIGN,GPP):

  • 基线超声心动图筛查,并定期随访超声心动图检查,以明确是否存在心脏异常

  • 基线实验室(血沉、血清肌酐)和放射学(如胸部 x 光片)检查,定期随访,以确定明确是否存在纤维化

16. MAO-B 抑制剂可作为早期 PD 患者的症状性治疗(NICE,A 级)。

17. 没有足够的证据支持金刚烷胺用于早期帕金森病的治疗(SIGN,A 级)。

18. 抗胆碱能药物不应作为帕金森病患者的一线治疗(SIGN,B 级)。

19. β-肾上腺素能拮抗剂可用于帕金森病体位性震颤患者的症状性治疗,但不应作为首选用药(NICE,D 级 GPP)。

 晚期 PD 运动症状的药物治疗 

20. 对于已接受优化左旋多巴治疗后仍存在异动症或运动波动的帕金森病患者选择左旋多巴的联合治疗药物时应考虑(NICE,GPP):

  • 患者的个人临床情况;例如,患者的症状、共病和合并用药的风险

  • 个人生活环境、偏好、需求和目标

  • 不同药物类别治疗的潜在获益和危害

21. 可考虑使用儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂(恩他卡朋)和 MOA-B 抑制剂(雷沙吉兰)用于减少晚期伴有运动波动的帕金森病患者,减少关期时间(SIGN,A 级)。

22. 多巴胺受体激动剂(口服普拉克索、罗匹尼罗,或经皮罗替高汀贴剂)可考虑用于晚期帕金森病患者运动并发症的治疗(SIGN,A 级)。

23. 左旋多巴控释剂可改善剂末现象(C 级)和夜间少动(GPP 级)(EFNS,不同级别)。

24. 可考虑皮下注射阿扑吗啡用于严重运动并发症的治疗,但应仅在有足够经验和资源的单位提供(SIGN,C 级)。

25. 通过经皮胃造口给药的空肠内左旋多巴-卡比多巴肠凝胶可以减少关期时间和异动症(EFNS,C 级)。

26. 推荐金刚烷胺(200-400 mg/天)用于 PD 异动症的治疗(EFNS,A 级)。

 手术治疗 

27. STN 或 GPi 部位的脑深部电刺激治疗对运动波动和异动症有效(EFNS,A 级)。

28. 根据目前的证据,不太可能确定 STN 或 GPi 是否为帕金森病患者脑深部电刺激的首选靶点,也不太可能确定一种手术方式是否比另一种更有效或更安全(NICE,D 级)。

29. 丘脑脑深部电刺激可作为以严重致残性震颤为主的 PD 患者的另一种治疗选择(NICE,D 级)。

30. 单侧苍白球切开术对减少对侧异动症有效(EFNS,A 级)。

31. 单侧丘脑切除术改善了对侧震颤和肌强直,但对少动无一致性作用(EFNS,D 级)。

32. 术前对左旋多巴治疗的反应应被视为 STN 脑深部电刺激治疗预后的预测因素(AAN,B 级)。

33. 年龄和 PD 持续时间可作为 STN 脑深部电刺激治疗预后的预测因素;病程较短的年轻患者可能比病程较长的老年患者有更大的改善(AAN,C 级)。

 康复治疗 

34. 应考虑将早期帕金森病患者推荐给具有经验的物理治疗师进行评估、教育和建议,包括有关体育活动的信息(NICE,B 级)。

35. 针对伴有平衡或运动功能问题的帕金森病患者,应提供针对性物理治疗(NICE,A 级)。

36. 应考虑将早期帕金森病患者推荐给有经验的职业治疗师,对运动和非运动症状进行评估、教育和咨询(NICE,B 级)。

37. 针对日常生活活动有困难的患者,应针对性提供帕金森病的职业治疗(NICE,A 级)。

38. 针对伴有沟通,吞咽障碍或流涎的患者应给予言语和语言治疗(NICE,A 级)。包括:

  • 提高吞咽安全性和效率的策略,以尽量减少误吸的风险,如呼气肌紧张

  • 改善言语和沟通的策略,如注意力努力(attention to effort)疗法。

39. 随着 PD 的进展和需求的变化,应考虑向患者推荐满足其通信需求的替代和增强通信设备(NICE,GPP)。

40. 对于使用左旋多巴并伴有运动波动的帕金森病患者,应该讨论在每天最后一餐摄入大部分蛋白质(一种蛋白质再分配饮食)(NICE,GPP)。

41. 帕金森病患者应避免减少其每日蛋白质总体摄入量(NICE,GPP)。

42. 应考虑将帕金森病患者转诊至营养师,以获得专业建议(NICE,GPP)。

43. 建议帕金森病患者应服用维生素 D 补充剂(NICE,B 级 GPP)。

44. 帕金森病患者在未咨询药剂师或其他医疗保健专业人员之前,应建议不要服用非处方膳食补充剂(NICE,GPP)。


第四部分:非运动症状的治疗推荐

 自主神经功能障碍 

1. A 型肉毒毒素对 PD 患者的流涎具有明显的控制作用(MDS,A 级)。

2. 治疗尿急和尿失禁的一般措施包括睡前避免喝咖啡和限制饮水。当症状突然出现时,排除尿路感染(EFNS,GPP)

  • 夜尿增多:下午 6 点后减少液体摄入;睡觉时头向上倾斜,以减少尿量。

  • 应优化夜间多巴胺能治疗。

  • 对于尿急(膀胱过度活动),抗胆碱能或解痉药物可能有用,但必须注意中枢性不良反应。

  • 可使用 A 型肉毒毒素注射逼尿肌。

3. 对于直立性低血压,一般措施包括(EFNS,GPP):

  • 避免加重因素,如吃的过多、酒精、暴露于温暖环境和已知会引起体位性低血压的药物,如利尿剂或抗高血压药物。

  • 左旋多巴和多巴胺受体激动剂也可能加重直立性低血压。

  • 症状性体位性低血压患者可增加盐的摄入量。

  • 确保夜间床头向上倾斜。

  • 穿弹力长袜。

  • 注意餐后效应,在一些患者中,低血压只发生在餐后。提醒患者注意这一情况,并经常少量多次进餐可能会有所帮助。

4. 对于直立性低血压,药物治疗包括添加:

  • 米多君(EFNS,A 级)

  • 氟氢化可的松(EFNS,GPP)

  • 多潘立酮(CAN,GPP)

5. 对于帕金森病患者的胃肠动力问题,应采用治疗便秘的一般措施(EFNS,推荐级别不同):

  • 建议增加液体和纤维的摄入量(GPP)。

  • 增加体力活动是有益的(GPP)。

  • 建议使用聚乙二醇溶液(A 级)。

  • 建议使用纤维补充剂,如车前草(B 级)或甲基纤维素和渗透性泻药(例如乳果糖)(GPP)。

  • 推荐对特定患者使用短期刺激性泻药(GPP)。

  • 应减少或停止使用具有抗胆碱能药物活性的药物(GPP)。

  • 应添加多潘立酮治疗(B 级)。

6. 对于伴有勃起功能障碍的 PD 患者(EFNS,推荐级别不同):

  • 应停用与勃起功能障碍(如α受体阻滞剂)或厌食症(如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂)相关的药物,使用多巴胺能治疗对该症状可能存在正面或负面的影响(GPP)。

  • 对于伴有这些问题的帕金森病患者,可考虑在性生活前 1 小时服用西地那非 50-100 mg(B 级)。

  • 这一类的其他药物,如他达拉非(10 mg,性生活前 30 分钟-12 小时)或伐地那非(10 mg,性生活前 1 小时)可作为替代选择(GPP)。

  • 在一些患者中,阿扑吗啡注射(性生活前 5-10 分钟)也可以作为替代治疗(GPP)。

  • 在特定的患者中可考虑海绵体内注射罂粟碱或前列地尔治疗(GPP)。

 认知功能障碍 

7. 可应用运动障碍协会临床诊断标准进行帕金森病相关痴呆和帕金森病轻度认知障碍的诊断。该诊断标准要求报告主观认知能力下降和心理测试结果出现问题(CAN,GPP)。

8. 对于帕金森病痴呆的治疗,可添加胆碱酯酶抑制剂(EFNS;推荐级别不同)

  • 利斯地明(A 级)、多奈哌齐(A 级)或加兰他敏(C 级);这些药物治疗的临床反应和不良反应可能存在特异性,因此值得尝试另一种药物(GPP)。

  • 如果胆碱酯酶抑制剂不耐受或疗效不佳可添加或替换美金刚治疗(C 级)。

9. 没有任何干预措施被证明可降低帕金森病从轻度认知障碍发展为痴呆的风险,但鼓励患者改变生活方式,如参与认知和社会活动以及进行体育锻炼(CAN,GPP)。

 睡眠障碍 

10. 对伴有睡眠障碍的帕金森病患者应该采集完整的睡眠史(NICE,D 级 GPP)

11. 伴有睡眠障碍的帕金森病患者应注意良好的睡眠卫生,包括(NICE,D 级 GPP):

  • 避免晚上服用兴奋性物质(如咖啡、茶、咖啡因)

  • 建立规律的睡眠模式

  • 舒适的床上用品和温度

  • 提供辅助设备,如床杆或扶手,以帮助移动和转动,使人更舒适

  • 半下午和傍晚限制小睡

  • 建议定期进行适当的运动以促进更好的睡眠

  • 如果无法入睡,建议避免长时间卧床

  • 审查所有药物,避免使用任何可能影响睡眠或警觉性的药物,或可能与其他药物相互作用的药物(如司来吉林、抗组胺药、H2 受体拮抗剂、抗精神病药和镇静剂)。

12. 优化夜间多巴胺能治疗(B 级);褪黑素(B 级)和小剂量镇静抗抑郁药如多塞平或曲唑酮(GPP 级)可能有利于帕金森病患者主观失眠症状(EFNS,推荐级别不同)。

13. 应注意识别帕金森病患者的快速眼动睡眠行为障碍。如果需要药物治疗,褪黑素或氯硝西泮可能有用(NICE,GPP)。

14. 应注意鉴别和管理帕金森病和睡眠障碍患者的不宁腿综合征(NICE,GPP)。

应对伴有令人烦恼的不安腿综合征的患者进行是否缺铁的筛查(CAN,GPP)。

潜在的治疗方法包括优化多巴胺能治疗或使用类似普瑞巴林等 GABA 能药物。

15. 对于伴有白天嗜睡或睡眠发作的 PD 患者,应建议不要开车,并考虑可能存在的职业危害。应进行药物调整以减少这些情况的发生(NICE,GPP)。

16. 在可获得患者详细的睡眠史并可排除可逆性药理学和生理性原因的情况下,才考虑莫达非尼用于帕金森病患者日间过度嗜睡的治疗(NICE,B 级 GPP)。

 抑郁 

17. 临床医生诊断帕金森病抑郁应使用较低的阈值(NICE,D 级 GPP)。

18. 临床医生应该意识到在 PD 患者中诊断轻度抑郁存在困难,因为抑郁的临床特征与帕金森病的运动特征存在重叠(NICE,D 级 GPP)。

19. 自我评定量表或临床医生评定量表可用于帕金森病患者抑郁的筛查(SIGN,C 级)。

  • 不应仅根据评估量表得分来进行抑郁的诊断(SIGN,GPP)。

  • 应通过临床访谈进行抑郁的评估或诊断,重点关注情绪低落,对认知或躯体方面的症状应谨慎解释,因为这些可能是帕金森病而不是抑郁的症状(SIGN,GPP)。

  • 应邀请熟悉患者的亲属或护理人员提供辅助信息,以协助诊断,特别是患者存在认知障碍的情况下(SIGN,GPP)。

20. 伴有抑郁的 PD 患者的管理应个体化,特别是针对他们的共有的治疗方法(NICE,D 级 GPP)。

 精神症状 

21. 所有伴有精神症状的帕金森病患者均应接受一般的医学评估和任何对预期疾病的治疗(NICE,D 级 GPP)。

22. 对于伴有精神症状的帕金森病患者,应减少多种药物共同使用(EFNS,GPP)。

  • 应减少或停止抗胆碱能类的抗抑郁药使用;应减少或停用抗焦虑药或镇静剂。

  • 应减少抗帕金森病药物的使用。应停用抗胆碱能药物,停用金刚烷胺,减少或停用多巴胺受体激动剂,减少或停用 MAO-B 和 COMT 抑制剂,最后减少左旋多巴使用。

23. 如果帕金森病患者及其家庭成员和照料者可容忍幻觉和妄想的出现(视情况而定),则不应予以治疗;

即使是轻微的幻觉或妄想也应被视为疾病进展的标志,并应确保对任何诱发因素进行一般的医学评估和治疗(NICE, GPP)。

24. 对于需要治疗的伴有精神症状的 PD 患者:

  • 喹硫平可能有用(EFNS,GPP)。

  • 氯氮平有用,但需要监测(EFNS,A 级)。

25. 除了推荐的喹硫平和氯氮平外,所有其他抗精神病药物都应避免用于帕金森病精神症状的治疗(GPP)。奥氮平(A 级)、利培酮(C 级)和阿立哌唑(GPP)可加重帕金森病的症状(有害)(EFNS,推荐级别不同)。

26. 匹莫范色林可作为帕金森病精神症状的治疗药物(CAN,B 级)。


第五部分:姑息治疗

1. 帕金森病患者及其家庭成员和照料者应获得讨论其病情预后的机会(视情况而定)。这些讨论应促进优先事项、共同决策和以患者为中心的治疗(NICE,D 级)。

2. 帕金森病患者及其家庭成员和照料者应获得关于以下内容的口头和书面信息,并应记录已经发生的讨论(NICE,D 级),包括:

  • 帕金森病进展

  • 帕金森病药物未来可能产生的副作用

  • 预先的护理计划,包括作出拒绝治疗和不尝试复苏的预先决定的命令,以及财务、健康和社会护理的长期授权书

  • 未来管理的选择

  • 生命结束时可能发生的事情

  • 提供支持服务;例如,个人护理、设备和实际支持、财政支持和咨询、家庭护理和临时护理。

3. 在讨论姑息治疗时,应认识到家庭成员和护理者可能与帕金森病患者有不同的信息需求(NICE,D 级)。

4. 应考虑将处于帕金森病任何阶段的患者转诊给姑息治疗小组,使他们及其家庭成员或照料者(视情况而定)有机会在生命结束时讨论姑息治疗和护理(NICE,D 级)。

5. 在疾病的所有阶段均应考虑到帕金森病患者的姑息治疗要求,包括死亡时的医疗援助选择(CAN,GPP)。

译自:Grimes D, Fitzpatrick M, Gordon J, et al. Canadian guideline for Parkinson disease[J]. CMAJ, 2019, 191(36): E989-E1004.

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编辑: 黄建琴

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