近期，Neurocrit Care 杂志发表了由美国神经病学会（AAN）、神经重症监护协会（NCS）联合发布的神经重症患者脑水肿治疗指南。
指南通过文献回顾的方式对不同神经疾病导致的脑水肿的治疗进行了证据分级和指南推荐，重点是药物治疗的疗效和安全性，以及给药方式的建议。
蛛网膜下腔出血患者脑水肿的治疗
1. 建议使用基于症状的高渗钠溶液给药，而不是基于靶向浓度给药的方式来治疗蛛网膜下腔出血患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，极低质量的证据）。
2. 由于证据不足，不能推荐一种特定的给药策略来改善蛛网膜下腔出血患者的神经系统预后。
创伤性脑损伤（TBI）患者脑水肿的治疗
1. 建议用高渗钠溶液代替甘露醇治疗 TBI 患者颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，低质量证据）。指南认为使用高渗盐水（HTS）和甘露醇都不能期望改善 TBI 患者的神经预后（有条件推荐，低质量证据）。
2. 对于不能接受高渗钠溶液治疗的 TBI 患者，使用甘露醇治疗是有效替代方法（有条件推荐，低质量证据）。
3. 指南建议不要在院前环境中使用高渗钠溶液，来特异性改善 TBI 患者的神经预后（强烈建议，中等质量的证据）。
4. 指南建议不要在院前使用甘露醇来改善 TBI 患者的神经预后（有条件的推荐，极低质量的证据）。
急性缺血性卒中患者脑水肿的治疗
1. 建议使用高渗钠溶液或甘露醇治疗急性缺血性卒中患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，低质量证据）。没有足够的证据推荐高渗盐水或甘露醇改善急性缺血性卒中患者的神经预后。
2. 对于那些对甘露醇没有足够治疗反应的急性缺血性卒中患者，建议临床医生考虑使用高渗钠溶液来治疗颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，低质量的证据）。
3. 建议不要在急性缺血性卒中患者中预防性使用甘露醇治疗，因为这可能会造成损害（有条件推荐，低质量的证据）。
脑出血患者脑水肿的治疗
1. 建议用高渗钠溶液而不是甘露醇，来治疗脑出血患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，极低质量证据）。
2. 指南认为，无论是基于症状的给药方式还是使用靶向钠浓度方式来进行高渗钠溶液给药，都是治疗脑出血患者颅内压升高或脑水肿的策略（有条件推荐，极低质量证据）。
3. 建议不要使用皮质类固醇来改善脑出血患者的神经预后，因为这可能增加死亡率和感染性并发症的风险（强烈推荐，中等质量证据）。
细菌性脑膜炎患者脑水肿的治疗
1. 指南建议使用地塞米松 10 mg 静脉注射，每 6 小时一次，持续 4 天的治疗方案，以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经后遗症（主要是听力损失）（强烈建议，中等质量证据）。
2. 建议低体重或皮质类固醇不良反应风险高的患者每 6 h 静脉注射 0.15 mg/kg 地塞米松，持续 4 天治疗方案作为替代治疗方案（良好实践声明）。
3. 建议在细菌性脑膜炎患者首次使用抗生素之前或同时使用地塞米松（强烈建议，中等质量证据）。
4. 建议使用皮质类固醇来降低结核性脑膜炎患者的死亡率（强烈建议，中等质量证据）。由于文献中评估的药物和剂量不一致，我们不能推荐结核性脑膜炎患者使用一种特定的皮质类固醇或剂量。
5. 建议对结核性脑膜炎患者额外继续使用皮质类固醇治疗两周或两周以上（有条件推荐，证据质量低）。
6. 没有足够的证据来确定高渗钠溶液或甘露醇对社区获得性细菌性脑膜炎患者的颅内压升高或脑水肿治疗来讲，哪一种方式更有效。
肝性脑病患者脑水肿的治疗
1. 建议使用高渗钠溶液或甘露醇治疗肝性脑病患者的颅内压升高或脑水肿（有条件推荐，极低质量证据）。
2. 目前还没有足够的证据来确定高渗疗法或降氨疗法是否能改善肝性脑病患者的神经预后。
高渗治疗的安全性和输注注意事项
1. 建议在甘露醇治疗期间使用超过血清渗透压阈值的渗透压间隙来监测急性肾损伤（AKI）的风险（有条件推荐，极低质量证据）。
2. 在评估急性肾损伤风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值。
3. 在接受甘露醇治疗的患者中，应密切监测肾功能指标，因为高渗治疗有导致 AKI 的风险（良好实践声明）
4. 建议在用高渗钠溶液治疗期间应避免严重的高钠血症和高氯血症，因为这与急性肾损伤发生有关（有条件推荐，低质量证据）。保持血清钠浓度范围（155-160meq/L），血清氯浓度（110-115meq/L），可能有助于降低急性肾损伤的风险（有条件推荐，极低质量证据）。
5. 临床医生应定期监测钠和氯化物血清浓度，以评估与浓度升高相关的 AKI 风险（良好实践声明）。
6. 在接受高渗钠溶液治疗的患者中，应密切监测肾功能，因为高渗钠溶液治疗有导致 AKI 的风险（良好实践声明）。
优化给药方式的建议
1. 没有足够的证据支持持续输注 HTS，达到目标血清钠浓度，来改善神经功能。
2. 由于证据不足，不能推荐一种特定的 HTS 给药策略来改善脑水肿患者的神经预后。
非药物治疗建议
1. 建议将床头抬高 30 度（但不超过 45 度）作为降低颅内压的有益辅助手段（有条件推荐，极低质量证据）。
2. 建议短暂的过度通气可用于颅内压急性升高的患者（强烈建议，极低质量证据）。
3. 建议使用脑脊液分流作为一种有益的辅助手段来降低颅内压（有条件推荐，极低质量证据）。
4. 虽然非药物干预可能有助于急性颅内压升高的治疗，但没有充分的证据表明非药物干预有助于治疗任何与脑水肿相关的导致脑肿胀的特定生理变化过程。
编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
