（一）概述
慢性偏头痛是一种神经系统疾病，主要表现为发作性的偏侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐等，经一段歇期后再次发病，典型的慢性偏头痛进展模式为随着时间发病频率增加，大约2%的总人口受累。慢性偏头痛给患者家庭和社会造成了极大的负担。
本文以最新的数据就目前关于慢性偏头痛的进展进行概述，主要包括流行病学，危险因素，进展模式，诊断，管理和指南，以及探讨慢性偏头痛的治疗和未来研究的方向。
偏头痛是一种神经系统疾病，其特点为头痛反复发作，视觉、听觉和嗅觉，以及皮肤过度敏感，伴随恶心，以及呕吐等症状。大多数偏头痛患者都有发作性偏头痛的经历，每个月头痛发作的时间不足15天，然而，一些偏头痛亚组有慢性偏头痛，其定义为每个月偏头痛至少超过15天，这其中包括一个月内有8天头痛并有符合充分偏头痛发作的相关症状。
通常情况下，慢性偏头痛在数月至数年内头痛频率缓慢增加，这一过程称之为“偏头痛转归期”。慢性偏头痛很常见，常常在生命最旺盛的时候影响人们，同时也伴随着许多其他疾病的出现，给个人和社会造成了极大的负担。慢性偏头痛的治疗包括避免慢性偏头痛的触发因素，矫正危险因素，同时还有药物和非药物治疗手段防止偏头痛的发作。
目前很少有特异治疗慢性偏头痛的方法，基于证据和基于经验的推荐治疗方案，本文主要综述临床医生对患者的医嘱，关于将来治疗和研究的想法，以及总结目前已发表过关于慢性偏头痛诊断和治疗的研究，讨论慢性偏头痛的临床试验设计。
（二）流行病学
世界范围内，慢性偏头痛的患病率为0%-5.1%，研究报道患病率为1.4%-2.2%，数据的差异可能反映了人群中真实的差异和使用了不同的诊断标准，来自美国的数据表明，青少年时期慢性偏头痛的患病率开始增长，到了中年期达到顶峰，当年龄达到50岁后又开始下降（见下图），患病率最高的人群为18-49岁的女性。
基于人群的样本发现，慢性偏头痛占偏头痛的8%左右，且随着年龄的增长，慢性偏头痛患者比例会轻微增加。
转归和逆转因素
每年大约有2.5%的人由偏头痛发作转归为慢性偏头痛，转归为慢性偏头痛危险因素的增加包括肥胖，打鼾，睡眠障碍，咖啡因摄入量过多，精神疾病，头痛频发，经常使用偏头痛特异性止痛药，女性，社会经济地位较低，伴发其他疼痛性疾病，存在头部或颈部外伤史和皮肤异常性疼痛，经历重大生活事件（如结婚，离婚，或者就业情况的改变，这些同样会增加转归为慢性偏头痛的几率）
作为一名临床医生，应该知晓偏头痛转归为慢性偏头痛的危险因素，从而指导患者针对性的避免一些危险因素，临床医生及其患者尤其要意识到经常过度使用偏头痛特异性止痛药的风险，因为在临床工作中，这是影响偏头痛转归为慢性偏头痛最常见的危险因素。
因过度使用药物所致的慢性偏头痛占0.3-1.1%，大约一半慢性偏头痛患者去头痛门诊就诊，存在药物过度使用，总人口中大约1/3-2/3的慢性偏头痛患者存在药物过度使用。患者患慢性偏头痛的风险取决于使用偏头痛特异性止痛药的频率和所使用的药物类型，最高风险与巴比妥类药物（药物临界使用频率：5天/月）和阿片类药物（药物临界使用频率：8天/月）有关。
还有一些其他的药物也与增加转归的风险有关，比如曲普坦类药物，虽然风险小于过度使用布他比妥和阿片类药物。非甾体抗炎药（NSAIDs）能减少一个月内9天发生头痛患者转归为慢性偏头痛的风险，但对于一个月内发生头痛天数为10-14天的患者来说，会增加其转归风险。
庆幸的是，当患者为慢性偏头痛时，可逆转为偏头痛发作。一项基于总人口的研究，纳入383名患有慢性偏头痛患者，入组2年后，随访发现33.9%的患者一直慢性偏头痛，26.1%的患者为一个月头痛天数不到10天（低频率偏头痛发作），还有40%的人处于循环状态（慢性偏头痛和偏头痛发作交替发生）。
基于其他数据一致表明，慢性偏头痛并不是一成不变的，而是处于一种“流动”的状态，随着时间和其他因素的影响，慢性偏头痛患者可能仍为慢性偏头痛，还有可能不是慢性偏头痛，影响这种逆转的因素包括低基线头痛频率，坚持服用预防药物，停止使用偏头痛特异性止痛药，以及锻炼身体。
Box 1 增加转归为慢性偏头痛的危险因素以及影响慢性偏头痛逆转的因素
慢性偏头痛的危险因素：肥胖；打鼾；睡眠障碍；咖啡因摄入过多；精神疾病；头痛频率基线水平高；过度使用偏头痛特异性止痛药；重大生活事件改编；头部或颈部损伤；皮肤异常性疼痛；女性；其他疼痛症状；社会经济地位较
影响慢性偏头痛逆转的因素：坚持服用偏头痛预防性药物；头痛频率基线水平低；没有皮肤异常性疼痛；体育锻炼；停止过度使用偏头痛特异性止痛药
（三）诊断
1 既往史和检查
诊断应该基于患者的症状，并排除其他原因导致的频繁头痛（Box 2）。诊断流程应该首先仔细收集患者的头痛病史，收集信息确定所怀疑原发或继发头痛症状的水平，并作出相应的头痛类型诊断。同时，临床医生在搜集患者病史，用药史，以及头痛特征时，一定要留意那些增加继发性头痛的危险信号的特征，以便于进一步的检查。
Box 2 慢性偏头痛诊断标准
A：头痛（类似紧张型或偏头痛等）在≥15天/月> 3个月，并符合标准B和C
B：发生在一个病人发生了偏头痛发作≥ 5次或无先兆
C：在≥8天/月> 3个月内，满足以下任一项：无先兆偏头痛的诊断标准；先兆偏头痛的诊断标准；推断患者为偏头痛发作，使用曲坦类药物和麦角衍化物能缓解。
D：不能诊断于其他疾病
Box3列出了常见危险信号，应该首先完成全身体格和神经系统的检查，以及任何潜在异常相关症状，让临床医生更加怀疑为继发头痛的症状。除了典型的神经系统检查，还应该重视检查患者的脖子和肩部，颞动脉搏动情况，以及颞下颌关节。
Box 3 继发性头痛症状危险信号
对神经系统检查发现异常；局灶性神经症状与典型偏头痛先兆症状不一致；出现全身症状，例如发热，寒颤，以及体重减轻；头痛频率快速增加；症状直立时恶化；症状劳累时恶化；新发头痛；短暂性剧烈头痛（即为头痛非常严重达到最剧烈的时间<1分钟）；存在继发性头痛的危险因素，例如癌症或高凝状态；过度使用偏头痛特异性止痛药。
还应该做一个眼底的检查，触诊枕部和眶上神经是否存在压痛。虽发现神经系统存在异常情况，但不能首要考虑为导致偏头痛的因素，还应排除其他因素所致的情况。当患者表现为慢性偏头痛的典型特征，且查体也有异常发现，就可以不需要额外的检查。但是，如果临床在询问既往史和查体的时候，怀疑为继发的偏头痛症状，则必须进行下一步的检查评估。
对于个体额外需要的检查措施，由于个体化差异，涉及的面过广，本文就不具体阐述。这需要临床医生具体的排除和仔细的查体，才能针对性的进行下一步具体的检查，一般包括血检，颈椎成像， 窦成像，脑成像，脑动脉和静脉窦成像，颈动脉成像，多导睡眠监测，腰椎穿刺脑脊液分析等。
2 慢性偏头痛与其他原发性头痛鉴别
一旦得知患者存在原发性偏头痛症状，需要确定特定的头痛类型，慢性偏头痛的持续时间可作为与其他原发性慢性头痛的鉴别点，慢性偏头痛每月超过15天，且至少持续3个月。
常见的关于头痛的四种诊断：慢性偏头痛，每日新发持续性头痛，连续性偏头痛，与慢性紧张型头痛。这四种类型的头痛通常很容易相互区分。
虽然每日新发持续性头痛与慢性偏头痛类似，但可以从每日新发持续性头痛开始发作的方式这一点作鉴别，不像其他慢性偏头痛患者，慢性偏头痛患者头痛典型进展模式为，头痛发作频率缓解增加，但每日新发持续性头痛的患者为，当头痛第一次发作的24小时内，头痛是持续的，而不是间隔发作和频率缓解增加的。
连续性偏头痛是一种轻度至中度的连续性的头痛，头痛会增加与头痛相关的同侧颅自主神经症状，例如流泪，结膜充血，流涕等。虽然偏头痛有时也表现出轻度至中度的颅自主神经症状，但是连续性偏头痛症状更为普遍，也更加突出。
若有时实在无法单独鉴别慢性偏头痛和连续性头痛，不妨试一试吲哚美辛，连续性偏头痛存在“吲哚美辛效应”头痛综合征，这就表明连续性偏头痛足够剂量的吲哚美辛有效。所以，在诊断为连续性偏头痛之前，应该完成吲哚美辛试验，且有利于与慢性偏头痛鉴别。
慢性紧张型偏头痛是一种无特征的头痛类型，因为其不伴有偏头痛症状，如对光和声音过度敏感，恶心和呕吐。此外，紧张型偏头痛的头痛严重程度为轻至中度，而全面爆发性的偏头痛为中度至重度，值得注意的是，慢性偏头痛患者常常有几天与紧张型头痛类似，但是，慢性偏头痛患者一个月至少有8天，期间经历全面爆发性偏头痛，或在偏头痛特征未充分表达之前，拟诊断为偏头痛，使用曲坦类或麦角衍化物能成功治疗。
（四） 合并症
识别和有效的治疗伴随慢性偏头痛的其他症状，有利于改善慢性偏头痛患者的预后，常见的合并症有睡眠障碍，疲劳，其他疼痛症状，其他神经系统疾病，精神疾病，脑血管疾病，心血管疾病以及胃肠道问题。
与发作性偏头痛相比，慢性偏头痛患者，患抑郁症，焦虑和其他慢性疼痛的风险高出2倍。这一人群也更可能患双相障碍，呼吸系统疾病（如哮喘和慢性阻塞性肺疾病），心脏疾病，以及血管危险因素（如高血压和高胆固醇）。
（五）治疗
治疗的目标是减少偏头痛发作的频率，以及偏头痛相关的致残，同时也避免偏头痛特异性止痛药过度使用。主要通过避免偏头痛触发因素，处理可控的危险因素，以及采用药物和非药物预防的方式来实现。
也需要使用偏头痛特异性止痛药，但是需要限制其使用频率，以免过度使用和造成药物滥用性头痛，如果经常使用偏头痛特异性止痛药超过3个月，每月使用天数超过10天或15天，则可诊断为药物过度使用（具体天数取决于药物的种类。）
1 处理可控危险因素和避免触发因素
如上面所讨论的，目前已知一些关于可致慢性偏头痛进展和致发作性偏头痛转归的危险因素，基于以往的临床经验和目前最新的数据，推荐慢性偏头痛患者的管理包括，建议患者暴露于一些保护因素。
建议可能包括减轻体重，经常有规律的进行体育锻炼，尽量避免咖啡因的摄入，避免饮酒，避免紧张或正确应对应激，睡眠充足，避免过度使用偏头痛特异性止痛药，鼓励患者坚持每日记录头痛日记，帮助患者追踪他们的偏头痛模式，并确定他们偏头痛的诱因，一旦发现偏头痛的触发因素，应采取措施避免再一次的接触。
2 预防性用药
a 高质量的用药证据（ ≥ 2项随机安慰剂对照试验）
数据来源于相对大规模的随机安慰剂对照研究，研究使用托吡酯和A型肉毒杆菌毒素预防慢性偏头痛；尽管许多关于偏头痛发作和慢性偏头痛的预防药物都为标签外使用，但A型肉毒杆菌毒素是唯一一个经美国FDA批准用于治疗慢性偏头痛的药物。
在90天时，结果发现在终点指标（每月偏头痛基线水平的变化）托吡酯优于安慰剂。但患者全程参与率过低，很多人中途退出研究，致使研究证据大打折扣，最后只有55.8%使用托吡酯的实验组人群和55.2%使用安慰剂的对照组人群完成了研究。
在托吡酯的另外两个试验中，大多数患者过度使用偏头痛特异性止痛药，以及样本容量相对较小，尽管如此，这两项实验都发现，托吡酯的效果有优于安慰剂。在 Diener和他的同事的研究中，尽管大约3个月的随访，与安慰剂相比，100mg/天（最大剂量）的托吡酯能减少每月平均偏头痛发作天数。与对照组(n=27)每月偏头痛天数减少0.2（4.7）天相比，实验组（n=32）每月偏头痛天数减少3.5天。
Silberstein和他的同事的研究，纳入28名患者，患者每月平均头痛频率天数基线为21天，以1：1的比例随机分配接受每日50 mg低剂量的托吡酯或安慰剂的治疗，其结果为，与对照组相比，接受托吡酯治疗的实验组头痛天数较少。在这些研究中，托吡酯常见的副反应包括体重减轻，皮肤感觉异常，疲劳，注意力难以集中，口干和恶心。
具有相同的研究设计的两项大规模随机安慰剂对照的研究是关于使用A型肉毒杆菌毒素预防慢性偏头痛，总共有1384名参与试验，并被以1:1比例随机分配接受注射A型肉毒杆菌毒素或安慰剂治疗，2/3的患者符合过度使用偏头痛特异性止痛药的诊断标准，患者每28天平均头痛频率天数基线为20天，
经过对两项试验结果的汇总分析得知，与接受安慰剂注射的对照组相比，接受注射A型肉毒杆菌毒素的实验组，能减少头痛发作天数的基线水平，然而，在经过第一次治疗的第4周到24周中的各个治疗时间点，实验组都显著优于对照组。
在24周主要终点上，对照组每28天头痛发作的天数，平均减少6.6天，在实验组中能减少8.4天。在这些研究中，与A型肉毒杆菌毒素相关的常见副反应包括颈部疼痛，其他肌肉骨骼疼痛，注射部位疼痛，眼睑下垂，肌肉无力，头痛等症状。
b 低质量的药物证据（1项随机试验）
在一项小型的随机安慰剂对照试验中，主要评估丙戊酸钠治疗慢性偏头痛的作用，入选29名慢性偏头痛患者，17名接受每日两次500 mg丙戊酸钠治疗，另外12名患者接受安慰剂治疗。3个月后，接受丙戊酸钠治疗的患者头痛天数显著低于安慰剂组，5.2天/月vs 22天/月，接受安慰剂基线水平并没有变化， 报道治疗相关的副反应包括嗜睡，震颤，阳痿和脱发。
还有一项关于加巴喷丁治疗慢性偏头痛的研究，研究纳入95名患者，其中22名为慢性偏头痛患者，58名为偏头痛和紧张型头痛混合型患者，剩下的15名患者为镇痛药物过度使用者。
结果表明加巴喷丁患者头痛天数显著优于安慰剂，对于患者治疗结果，研究并未将偏头痛和那些紧张型头痛患者分开。5%接受加巴喷丁治疗的患者报道相关的副反应包括头晕，嗜睡，共济失调，恶心。
一项关于替扎尼定预防频发性头痛的有效性的临床试验，入选92名符合诊断标准的患者，以1：1比例进行随机分配，46名患者接受替扎尼定平均剂量为18mg/天，另外一般患者以安慰剂作为对照，没有违反重大协议，双盲治疗至少持续8周。
结果表明，75%患有慢性偏头痛的参与者，在主要终点指标头痛指数上，替扎尼定显著优于安慰剂。事后分析表明，患有慢性偏头痛与那些偏头痛的或紧张型头痛在结局上并无差异，替扎尼定相关的副作用包括嗜睡，头晕，口干和乏力。
还有一项关于阿米替林与A型肉毒杆菌毒素预防慢性偏头痛的比较研究，纳入72名慢性偏头痛患者，以1:1随机但非盲非安慰剂对照研究，阿米替林以每日25-50 mg给药剂量，与A型肉毒杆菌毒素获益相当，在接受阿米替林治疗的72%的参与者和接受A型肉毒杆菌毒素治疗 67.8%的参与者中，头痛天数减少50%。
在接受阿米替林治疗的55.6%的参与者和接受A型肉毒杆菌毒素治疗 50%的参与者中，视觉模拟法中疼痛强度至少减少3分；最后，在接受阿米替林治疗的71%的参与者和接受A型肉毒杆菌毒素治疗77%的参与者中，患者使用镇痛剂止痛的剂量减少50%。阿米替林常见的副反应包括体重增加，口干，嗜睡，便秘等。
在这些开放式试验研究中，虽证据等级低，但对于阿替洛尔，美金刚，唑尼沙胺，和普瑞巴林治疗慢性偏头痛的有效性依然有前途。
如果采用单一用药效果不佳，可以考虑药物联用进行治疗，目前，基于药物联合应用治疗慢性偏头痛的已发表的证据较少，有一项关于药物联合治疗慢性偏头痛的研究，他们使用普荼洛尔与托吡酯联用，但是其结果并不比单用托吡酯治疗慢性偏头痛有效。
然而，在临床工作中，常使用药物联合治疗慢性偏头痛，但治疗的有效性还需要进一步的研究，如果考虑药物联合应用，建议使用作用于不同机制的药物。
3 同时用于阵发性偏头痛和慢性偏头痛的药物
目前许多常用于治疗发作性偏头痛的药物用于治疗慢性偏头痛，尽管缺乏证据支持，但普遍认为这些药物在慢性偏头痛中依然有效，但将来的研究应该验证这种治疗方式的效果。
4 非药物治疗
非药物治疗慢性偏头痛包括物理治疗，行为治疗（例如，放松技术，生物反馈，认知行为疗法） ，按摩，针灸和体育锻炼等，这些治疗方式应该遵从个体化原则。例如，患者颈部和肩部肌肉紧张，那么最适合患者的治疗方式是物理治疗和按摩，如果患者伴有焦虑，那么放松训练是最佳方式。
（六）难治性慢性偏头痛
有时候，尽管临床医生采用最佳的治疗方法，但仍然有部分患者对常规治疗反应不佳。目前，对于难治性慢性偏头痛的发病率还未知，在头痛专科诊所就诊的患者中，有5%为难治性偏头痛，这其中大部分为难治性慢性偏头痛。
之前将患者分类为难治性偏头痛，对于评估之前的治疗的试验是非常重要的，包括患者坚持治疗的情况，使用药物的最大剂量，治疗持续的时间。且很多患者存在这么一个心理，认为自己在很多药物治疗中都失败了，且在实验中使用药物剂量不足和（或）试验持续时间不足，对于参与试验的信心不足。
（七）临床医生对患者的医嘱
1 积极参与治疗
由于慢性偏头痛发作频率高且严重偏头痛发作的时间不确定，让患者往往手足无措，认为无法控制自己的疾病，这将导致患者在治疗重变为被动角色，必须给患者强调，只有患者在治疗中积极主动，才能取得一个不错的结果，鼓励患者积极参与的措施有：
坚持记录自己头痛和触发偏头痛的日记，以确定患者偏头痛的触发因素和随着时间患者偏头痛的进展模式。
改变生活方式，尽量避免暴露于危险因素和偏头痛触发因素。
坚持进行药物和非药物治疗。
2 避免过度使用药物
必须给患者强调过度使用偏头痛特异性止痛药所带来的不利影响，因为他们还不知道过度使用会导致头痛更加频繁，且以后对其他偏头痛的治疗方式反应较差，临床医生应该对患者设置一个最高使用剂量和每周使用的天数，以防止患者过度使用药物。
基于专家意见表明，患者经常使用麦角胺，曲坦类药物，阿片类药物，联合镇痛药，每个月这些药物合应用超过10天或每月使用单一镇痛药超过15天，并持续3个月，可诊断为药物过度使用。
为了避免药物的过度使用，临床医生和患者必须共同找到一种减少患者头痛频率的有效预防治疗方式，如果患者药物过度使用，那么治疗通常包括病人教育和咨询，帮助患者戒断过度使用的药物，并使用偏头痛预防性治疗方式。
3 预防治疗要有耐心
由于偏头痛往往发作频繁且剧烈，患者往往希望新使用的药物达到立竿见影的效果，在临床工作中，为了提高患者的依从性，减少患者的挫败感，临床医生应该让患者知晓新使用的药物预期效果以及得到缓解的所需时间，一旦加量达到目标治疗量，一般可能还需要持续6到8周的治疗，才能获得最大收益。
4 明确告知患者治疗的目标是控制
临床医生应该告知患者治疗目标，即为减少偏头痛发作频率和严重程度，以及偏头痛所致的相关残疾，令人遗憾的是，治疗目标并不是完全缓解或治愈偏头痛。
（八）展望未来
1 研究
需要更好的理解发作性偏头痛与慢性偏头痛之间的转归涉及的病理生理机制，并开发出一种抑制发作性偏头痛转归为慢性偏头痛以及慢性偏头痛逆转的治疗方式，目前一些实验室已经开发出可以反映慢性偏头痛生理的动物模型，期待根据这些动物模型，能更好的理解关于转归为慢性偏头痛和慢性偏头痛的逆转的机制。
最近一项关于在人体上的慢性偏头痛的研究表明，在偏头痛发作间测降钙素基因相关肽（CGRP）的血药浓度，也许能作为慢性偏头痛的生物标志物，进一步的研究应该评估CGRP的血药浓度以及其他其他血管活性神经肽预测慢性偏头痛转归，治疗反应，以及评估偏头痛预防性治疗的早期反应的有效性。
同样，还有关于结构和功能神经影像学的生物标志物用于预测转归和逆转，以及其用于预测个体药物治疗反应。结构性测量指标（如皮质厚度和容积）和功能性的测量指标（如区域的激活和静息状态下的功能连接）可能有助于我们更好的理解的参与慢性偏头痛的机制，并有助于确定慢性偏头痛的生物标志物。
同时还需要进一步的研究调查人易患慢性偏头痛的基因图谱，进行大规模，纵向，多中心的研究，收集详细的表型，生物学，神经影像学，将大大推进慢性偏头痛的研究进展。
将来应该进一步更为准确的划分慢性偏头痛的诊断标准，目前对于慢性偏头痛的诊断为一个月头痛天数至少持续15天，这些都基于专家意见，以后的研究应该评估头痛发作频率与生理，影像，以及表型特征的联系，以此来区分慢性偏头痛和偏头痛发作。
同时建议以后将这些研究所纳入的慢性偏头痛患者设置亚组，比如将患者一直头痛没有足够长的时间缓解的人群为一组，另外一组为一段时间内不会发生头痛的人群。
2 未来药物治疗
新药应该具有有效性更高，患者耐受性更好，并且禁忌症较少这些优点，几个新类药物包括关于终止偏头痛急性发作类或预防类正在审查，这些药物都包括：CGRP拮抗剂，抗CGRP抗体，抗CGRP受体抗体， 5 - 羟色胺型1F（5HT- 1F）受体激动剂，一氧化氮合成酶抑制剂，垂体腺苷酸激活肽（ PACAP）受体拮抗剂，TRPV1离子通道拮抗剂以及谷氨酸受体拮抗剂。
目前对于慢性偏头痛患者的偏头痛特异性止痛药新的给药方法正在处于研究中，包括舒马曲坦经皮给药，舒马曲坦双向鼻腔给药系统，以及口腔吸入二氢麦角胺，此外，对于常用于治疗偏头痛发作的药物，在用于应用于慢性偏头痛患者时，应该先在设计好的随机安慰剂对照临床试验上，进行有效性的评估。
3 未来的非药物治疗
外周神经电刺激和经颅脑电刺激治疗慢性偏头痛
经皮框上神经和滑车上神经刺激器是可行的，对于此装置，进行一项小规模，假阳性对照试验（可类比为药物中的安慰剂对照试验），纳入的患者存在发作性偏头痛，进行研究的真阳性刺激患者人数为34人，接受假阳性刺激为33人。
结果表明，经过3个月每天20分钟的电刺激，38%的患者每月偏头痛天数至少减少50%，与在假阳性刺激对照组中，这一数值为12.1%；但对于慢性偏头痛患者，得需要进一步的研究来论证在这一人群的有效性。
还可以通过植入刺激器的方法刺激枕神经来治疗难治性慢性偏头痛，几个开放性病例系列和两个假阳性对照临床试验表明，枕神经刺激对于一些患者可以受益，然而在两项较大规模假阳性对照临床试验中表明（其中只有一项研究先前给患者解释了主要结局指标），在不升高平均头痛持续时间，至少降低50%平均疼痛强度的主要终点指标上，与假阳性刺激相比，枕神经刺激并不能显示其优势。
此外，不良事件发生率也不容忽视，最常见的为导致移行感染以及持续性刺激相关的疼痛，这些不良事件在这些研究中高发，且报道一致，进一步的关于枕大神经刺激试验正在进行中，还有双枕部及眶上神经刺激。早期证据表明，蝶腭神经节刺激，迷走神经刺激，经颅磁刺激和经颅直流电刺激，对于偏头痛治疗有益，但需要进一步评估其有效性和安全性。
在观察性研究和一项小规模对照试验中，通过手术的方法灭火偏头痛触发位点，由于试验为随机对照研究，且需要长期随访，目前还未公布其研究结果，因此，目前还没有足够的证据支持使用这种手术来治疗偏头痛，但可以在临床试验中加以考虑。
(九)慢性偏头痛指南
1 慢性偏头痛的诊断标准
最新的关于慢性偏头痛的诊断标准可在最新版国际头痛疾病分类指南中找到，这些诊断标准用于所有的试验研究，也能帮助临床医生为患者做出正确的诊断，以便于下一步的治疗。
2 难治性慢性偏头痛的定义
当推荐适用的治疗方法缺乏足够的证据证明其安全性和有效性，或治疗仍在评估之中和存在更大的相关风险（例如植入刺激器）时，指南对于“难治性”的定义是非常重要的。在基于专家共识的基础上，美国头痛学会（AHS）是这样定义难治性慢性偏头痛的：
即使避免了触发因素，改变了生活方式，充分的药物试验有效性，但头痛依然严重影响功能和生活质量。
对于至少2-4类预防性药物药物（β受体阻断剂，抗惊厥药，三环类和钙通道阻断剂）单用或联合应用，患者反映不佳。
除非有禁忌症，患者对偏头痛特异性止痛药（包括曲坦类和双氢麦角胺鼻内或注射用制剂，非甾体抗炎药或联用镇痛药中之一，）反映不佳。
3 慢性偏头痛研究的临床试验设计
国际头痛学会临床试验指导原则（2012年），包括指导开展偏头痛的临床试验，发表于2008年关于慢性偏头痛预防性药物试验，以及最近一系列发表的文章，讨论关于慢性偏头痛的转归和逆转的统计学考虑。
（十）结束语
慢性偏头痛是一种常见的神经系统疾病，导致剧烈疼痛，和残疾。通常情况下，慢性偏头痛的进展模式为，偏头痛首发后几个月或几年，头痛频率缓慢增加，临床医生和患者必须了解影响头痛转归为慢性偏头痛的危险因素和影响慢性偏头痛逆转的因素，并对一些可控的危险因素进行干预，避免偏头痛触发因素，还可以使用药物和非药物治疗，以及预防性治疗。
目前在慢性偏头痛方面已经取得了实质性的进展，比如典型的慢性偏头痛，其病理生理，影响转归和逆转的危险因素，并找出有效的治疗方法，然而，对于慢性偏头痛方方面面的研究需要仍然任重道远。
对于慢性偏头痛的动物模型，需要注意患者的内显型，神经影像学对于慢性偏头痛可能提供更多更重要的认识。此外，目前关于发作性偏头痛的现有治疗和新的治疗在应用于慢性偏头痛患者之前，应在临床试验中进行评估。
