【编者按】对于症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄，颈动脉内膜剥脱术（CEA）与颈动脉支架术（CAS）是临床上最常见的两种治疗方法，二者对不良脑血管事件和死亡率的影响也不尽相同。
Antoniou 等于 2013 年 12 月在《美国医学会杂志-外科学》上发表了一篇比较 CEA 和 CAS 的 Meta 分析，该研究系统回顾了 44 项研究共 512685 例 CEA 和 75201 例 CAS，以比较 CEA 与颈动脉支架术 CAS 对不同年龄患者早期结局的影响。他们发现，高龄（大于 65 岁）可使 CAS 较 CEA 的卒中风险增加 50% 以上（2.4% vs 1.7%），但对死亡率的影响与年轻患者相仿；CEA 的死亡率更高，但其脑血管不良事件无年龄差异。
针对上述研究结果，来自约翰霍普金斯大学医学院的 Perler 博士对此项研究撰写了述评，文章发表于近期的 JAMA。
颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架术的「恩怨情仇」
1. 早期多项研究发现 CEA 是安全有效的
颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架术的主要目的就是为了预防卒中。20 世纪 50 年代首次出现颈动脉内膜剥脱术，但关于其有效性的争议使之接受程度不一，而其使用率也起伏不定。在经过 80 年代中期达到每年 10 万例的顶峰后，由于 CEA 结局较差的报道不断增多，其推荐逐渐减少，手术量在顶峰 10 年后也大幅下降。
对于症状学颈动脉狭窄及无症状性颈动脉狭窄患者的卒中预防，90 年代有多项前瞻性、多中心、多国家随机临床试验结论性地证实了 CEA 的安全性和有效性，并且优于最好的药物治疗，这其中就包括北美症状性颈动脉内膜切除手术试验（NASCET）、无症状性颈动脉粥样硬化研究（ACAS）和无症状性颈动脉手术试验（ACST）。
2. 外科医生和介入学家对 CEA 与 CAS 的争论
然而最近，在心血管疗法治疗血管疾病快速增长的时代，随着 CAS 的引进和增加，CEA 已经出现下降。血管外科协会血管注册研究近期的一项报告显示，在 65 岁及以上的患者中，2005-2010 年有 4169 例 CEA（62%）和 2536 例 CAS（38%）。在 66 -70 岁,、71-75 岁,、76- 80 岁及 81 -85 岁的患病人群中，颈动脉支架术所占的比例分别为 37%、37%,、38% 和 37%。
多年以来，尽管在 CEA 的讨论中，各种技术性和临床上的争论甚嚣尘上，如全麻 VS 颈部阻滞麻醉、常规分流 VS 选择性分流、多普勒超声或血管造影排除修复的缺陷、最佳修补材料以及其他临床问题，但这些话题都没有 CAS 和 CEA 的适应症的争论激烈。最初，这些话题主要是血管外科医生与非外科介入学家的争论焦点。
颈动脉内膜剥脱术是最常见的血管外科手术，而外科医生感受到了介入心脏病学家对此领域「入侵的威胁」—介入心脏病学家提供了 CAS 的替代方法。但是，随着血管外科医生对血管内手术（包括 CAS）的日臻熟练，此话题不再是关于「地盘」的争论，它已演变成用客观证据证明何种手术最有利于患者。对于颈动脉疾病患者的卒中预防，对临床医师的挑战是在这两种选择中，选出对个体患者最合适的治疗方法。
3. CEA 的疗效未必差于 CAS
起初，由于某些患者有严重的伴发疾病，接受传统 CEA 后发生围手术期并发症的风险很高，CAS 主要局限于此类患者。从逻辑上可以认为所谓的微创技术对老年患者是最合适的，仅仅从年龄来说，他们就是高危患者。
然而，早期许多研究和试验显示高龄是 CAS 后围手术期卒中的特定危险因素；此外，来自约翰霍普金斯医院和其它地方的研究明确地显示 CEA 也适用于老年患者，而且其手术结果不差于年轻患者。
研究的不足之处
尽管 Meta 分析有其局限性所在，但这项研究明确地证实了在患有症状性颈动脉疾病的老年患者中，CEA 在临床上是一种更有效的治疗方法。任何 Meta 分析的价值都受限于其所纳入研究的质量和局限性，此项研究也不例外。首先，正如作者指出的，对于老年的的定义各有差别，从大于 80 岁、75 岁到 70 岁，甚者在某项报告中将大于 65 岁定义为老年人。
显而易见，对于文献中老年的真正定义莫衷一是。例如在近期的颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架术比较试验（CREST）中，69 岁为 CEA 明显优于 CAS 的分界年龄。其次，此项研究中纳入的大部分研究多为回顾性，并未对术后并发症进行常规的神经病学监测，从而有可能低估并发症，但这些局限性在 CAS 和 CEA 研究应该无明显差别。
再者，研究结果并未依据患者的症状表现进行分层分析，而这可显著地影响结局。在 CREST 研究中，对于症状性和无症状性颈动脉狭窄的患者，尽管 CAS 的围手术期卒中和死亡率较 CEA 更高，但这种差异仅仅对症状性患者有统计学意义。第四，作为一个影响结果的已知因素，术者的手术量及手术操作机构的情况尚未被纳入。
现有证据显示 CEA 对卒中预防仍有优势
老年人群是现今美国人口中增长最快的一部分。美国人口调查局的数据显示，到 2050 年，65 岁人群的数量将增加 1 倍。脑血管疾病的患病率随着年龄的增加而增加，因此卒中预防将成为美国医疗系统中日益重要的问题。在 CAS 事件中，出版日期对卒中发生率和死亡的影响或许是此项研究中最引人注目的发现。
颈动脉支架术正不断发展，其结果也有待改善，从出版日期对此影响的证实可略见一斑。未来转归的进一步提高需要大脑保护方法的完善、更好的支架技术以及对患者适应手术的选择。颈动脉支架术是部分症状性颈动脉疾病患者重要的治疗方法，也仍将治疗性医疗设备的一部分。
但是基于目前的大量证据，正如 Antoniou 等的 Meta 分析研究和近期的 CREST 试验表明的，对卒中风险的老年症状性颈动脉疾病患者，CEA 似乎是最合适的方法。
