陈海波教授报道实况：帕金森病的认知功能障碍
（图1 陈海波教授）
（图2 陈海波教授PPT主题）
（图3 陈海波教授PPT节选之一）
（图4 陈海波教授PPT节选之二）
帕金森病的认知功能改变
陈海波
北京医院
帕金森病(PD)是多见于中老年人的慢性神经系统变性疾病，它不仅有严重的运动功能障碍，认知功能障碍也很突出。
一、视空间能力的改变
视空间障碍是PD最常见的认知障碍。棒方向测验、人面再认受损最明显，线方向测验受损者较少。汤慈美等发现形状辨别受损最明显，棒框次之，线方向测验少部分患者有障碍。用速示器测查发现PD对图形和文字的辨认成绩均差。
机制：Raven推理测验成绩与右背外侧枕叶区域和右顶叶后部区域的rCBF存在着很强的正相关。为什么只在右侧半球看到这样的关系原因不明，可能与右侧半球在视空间知觉中占主导有关。
二、记忆力的改变
帕金森病患者语言、非语言短时记忆均有障碍。主要表现在短时记忆能力(理解记忆、联想学习、触摸测验、图片回忆、视觉再认)和瞬时记忆能力的下降。瞬时记忆指数字广度，短时记忆包括语言、非语言，操作、非操作能力，其中视觉再认反映了视觉记忆，触摸测验反映了触觉记忆，理解记忆、联想学习同语言能力相关，反映了回忆语义相关词汇能力和学习能力。而帕金森病患者与数字相关的记忆功能不受影响。
早期未用药的PD患者记忆商显著下降。对长时记忆PD患者是保存的，但在记忆过去事件的内容和发生时期之间存在着分离现象，即保持对事件内容的记忆，却分不清事件发生时期的前后。在短时记忆的研究中又发现．PD患者的即刻回忆受损，但在延迟回忆时未见明显缺陷。这可能反映了临床上的心理迟缓现象。
PD记忆障碍的影响因素：与年龄无明显关系，与僵直、震颤呈负相关，与运动迟缓呈正相关，提示僵直、震颤越明显记忆损害越重，而运动迟缓对记忆的影响相对小。
三、智力的改变及痴呆
早期PD患者智力多正常。随着疾病的进展逐渐出现智力减退的现象。国内用WAIS-RC对40例PD患者进行测试，结果示言语智商显著降低，操作智商(PIQ)的平均值低于言语智商(VIQ)的平均值；提示．PD在操作方面损害比言语方面更明显。瑞文推理测验测查结果发现，所有测查项目的成绩PD组均显著差于对照组。智力水平与患者的病期及文化水平有一定关系，智力缺陷者均为文化水平较低的患者。Hayashi等在6年的随访研究中，发现：随着PD病程延长，大部分认知测试成绩也在下降，这种下降与年龄无关。
一般认为痴呆最常见于老年PD患者。痴呆患病率约为12～30%。Mayeux等通过将近5年的随访发现PD患者痴呆的发生率为69/1000人年。随着年龄的增加痴呆的发生率也增加，到85岁时PD患者发生痴呆的危险大约为65%。发生痴呆的危险因素进行了分析，发现占第一位的是受教育的水平；其次为运动障碍的严重性；第三为年龄。帕金森病病人发生痴呆危险度大约是同年龄、性别对照人群的4倍，危险因素包括高龄、强直症状突出、无震颤。
四、与语言有关的能力的改变
1．构音障碍：(1)音质改变，然后是音量降低。(2)语调或韵律衰退：单语调，言语中有长的停顿间期。(3)发音障碍：有许多停顿错误，严重缺乏停顿间期。(4)清晰度下降。
2．自发言语障碍：(1)流畅性障碍：词语产生速度逐渐变慢。(2)找词困难；(3)言语重复：(4)语速迟缓。(5)可理解性下降。
3．复述障碍，口头复述时自发地反复重复最后一个单词或两个音节。
4．阅读理解障碍：帕金森病患者在词汇判断和语义理解上有困难。
5．书写障碍：(1)小写症。(2)镜像书写。语法缺失。
五、与额叶有关的功能的改变
1．顺序、时间次序和新近辨别方面的缺陷：回忆事件的前后顺序及日期受损。
2．执行功能损害：伦敦塔测验显示早期未用药的PD患者对此测验的操作是正常的。已开始用药但临床症状较轻(一、二期)的患者，则要花较多的时间去思考，以做出第一步的移动，但后面的移动并不慢，在操作的准确性上无明显损害。临床症状较严重的(三、四期)用药的患者则除了思考时间长以外，操作的准确性也受损。
3．定势转换能力的损害：常用威斯康星卡片分类测验(WCST)来测查定势转换能力。PD患者在WCST中有显著障碍，轻度未治疗的PD患者虽无智力异常，但在做WCST时可发生较多的坚持性错误。
4．工作记忆的损害：
早期PD患者视觉物体工作记忆相对未受损害而视觉空间工作记忆损害，且主要损害相对的空间(距离)工作记忆。中期时物体工作记忆也受损。早期PD患者存在语音性语言工作记忆的损害，语义性语言工作记忆相对保留。
PD患者预期性记忆受损而回顾性记忆未受损。PD病人基于事件的预期性记忆受损而基于时间的预期性记忆未受损。
六、帕金森病时认知改变的机制
目前对PD患者的认知障碍尚缺乏一致的神经病理学解释。一般认为基底节在认知中起作用，其基础可能是与额-纹状体环路的破坏有关。虽然PD的病理改变主要在皮质下结构，但基底节和额叶之间的皮质-皮质下多巴胺(DA)环路也受损，因此，PD时的一些认知缺陷也可能是由于皮质-皮质下DA环路的破坏所致。最近对PD患者的额叶功能异常较注意，一般也都认为这与额叶和纹状体之间有紧密的解剖联系，纹状体内的DA耗竭导致前额叶内DA的耗竭所致，并为一些研究所证实。
PD时也存在非DA能的神经化学缺陷，这可能对PD患者的情绪和一些认知的病理性改变起作用。由于非DA能系统也受累，因此，在认知、情绪和运动缺陷之间可能存在分离现象。如5-羟色胺代谢的改变可能是PD患者抑郁的基础，而与运动障碍无关。抗胆碱能制剂已经证明可使PD患者的记忆减退，尽管它可改善患者的运动障碍。
许多研究者发现PD患者的基底节的脑血流是增加的，但在大脑皮质中的发现却有不同。有人发现全脑血流减少，有人则发现额叶血流减少，还有人发现颞、顶部血流和葡萄糖代谢的减少，另有人发现有抑郁症状的PD患者额叶底部葡萄糖代谢减少。有报道PD患者的全脑、半球或局部脑血流量均减少，但脑血流量或血流量减少的程度与神经心理测验成绩之间未发现有明显相关。
在Alexander等描述的基底节与额叶皮质问5个互相平行且独立的环状通路中，与帕金森病密切相关的是运动环和复合环。前者连接运动前区皮质-豆状核-苍白球-丘脑-运动前区皮质，并且涉及感觉运动区非颗粒皮层和运动辅助区，主要参与调整动作运行；后者连接额叶前部皮质-尾状核-黑质-丘脑-额叶前部皮质，被认为是额叶认知功能障碍的解剖学基础。有学者认为，黑质多巴胺能神经元缺失、复合环路多巴胺能神经传递系统功能紊乱可能是额叶认知障碍的主要原因。Rinne等通过PET观察帕金森病患者豆状核、尾状核、额叶皮质中18F-氟多巴的摄入情况，以研究脑内多巴胺通路与额叶认知功能之间的相互关系。结果发现，帕金森组患者豆状核、尾状核及额叶皮质中18F-氟多巴的摄取少于正常对照组；并且尾状核流入常数与抗干扰注意测试，特别是干扰时间呈负相关，额叶流入常数与数字扩展、语言流畅性、词汇即刻回忆测试呈正相关，亦即在要求患者完成即刻记忆、工作记忆及执行策划的任务时表现得越好，其额叶皮质18F-氟多巴的摄入量越大。这也充分显示出额叶前部皮质-基底节多巴胺投射系统在额叶认知功能中的作用。也有学者对此有不同看法，认为脑组织内神经递质去甲肾上腺素、血清素水平的变化，特别是胆碱能神经元的缺失及乙酰胆碱活性降低是造成帕金森病患者额叶认知功能损害的重要原因，而非单纯的多巴胺系统受损的结果。
在帕金森疾病的早期，最常被报道的认知功能障碍主要表现在执行功能记忆及视觉方面。这些显示出额叶功能障碍，与黑质纹状体多巴胺缺乏有关。疾病进展到晚期，帕金森病人也在学习及记忆方面出现颞叶功能缺乏的表现。多巴胺耗竭最严重的部位在尾状核头背侧，它与前额叶皮质背外侧和顶叶后侧有联系。到了疾病晚期，多巴胺缺乏进一步发展到尾状核腹侧，它与前额叶皮质腹外侧和颞叶有联系。
七、手术对帕金森病患者认知功能的影响
苍白毁损术后认知改变限于术后言语流畅性范畴的选择性减少，以及BPVP术后语音流畅度的改变。
丘脑毁损术后认知功能与术前相比无显著差异。
在年轻PD病人和不伴有痴呆的PD病人进行双侧丘脑底核(STN)刺激术对认知没有显著影响。双侧STN刺激后记忆力和智能有可能进一步下降，需要引起重视。
双侧丘脑底核高频刺激显示语言流畅性测验和事件语言记忆测验在术后当时有明显下降，但在术后3、6和12个月后，通过MMSE评分和改良威斯康星测验得出认知方面有明显改善。
八、药物治疗与帕金森病时认知改变的关系
左旋多巴
L-dopa对认知的影响报道不一。
有报道左旋多巴在初使用时认知功能有所提高，可以提高短时间语言记忆、CRT、注意力，但继后又恢复至基线水平。但也有报告左旋多巴治疗能加重额叶功能障碍。
Lange等研究发现：停用左旋多巴患者言语流畅性、伦敦塔测验、空间工作记忆、视觉分辨力等额叶功能均受损伤，思考时间明显延长，并且空间工作记忆错误率增高。而使用左旋多巴之后视觉分辨、定势转换能力有所恢复，工作记忆有所改善。
抗胆碱药物
抗胆碱治疗损伤短时记忆，特别是记录新信息的能力。PET检查发现在应用抗胆碱治疗时皮质、海马、基底节、丘脑、小脑双侧弥漫性糖代谢降低，而停用抗胆碱治疗后上述区域糖代谢增高。但这种损害是可逆的。
其他药物
单胺氧化酶-β抑制剂(MAO-BI)可以提高PD患者的即刻与延迟记忆力、注意力、运动反应时间。
儿茶酚胺氧位甲基移位酶抑制剂(COMT-I)合并左旋多巴治疗可使注意任务、听觉、语言短时记忆、视空间记忆、结构行为能力有显著提高。
H2-受体拮抗剂治疗PD发现WCST检查成绩有明显提高，而该检查在其他药物治疗时未见成绩提高，提示纹状体广泛的组胺失神经可能与多巴胺和乙酰胆碱一样影响纹状体输出，进一步影响认知。
