颅内感染如何选用药物?看这一篇就够了

2020-09-21 09:54 来源:微信公众号 - gcplive 作者:药评中心公众号
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中枢神经系统(CNS)感染指各种病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等侵犯中枢神经系统实质、脑膜、血管引起的急慢性疾病。CNS 因存在血脑屏障,在治疗感染时需要评估药物能否通过血脑屏障。

本文通过总结美国霍普金斯抗感染药物指南,整理出中枢神经系统感染性疾病的治疗要点。

细菌性脑膜炎

要点:

抗菌药物治疗应尽早开始,理想状态是有脑膜炎证据后的 30 min 内;不要等待 CT 或者腰穿药敏结果,如果腰穿需要推迟则开始治疗并进行血培养;CNS 感染的抗菌药物剂量需要大一些;根据病原学和已知的药敏结果调整药物。

脑膜炎经验性治疗:

疾病类型病原体优选药物青霉素过敏替代药物
免疫缺陷者,﹤50 岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌万古霉素+头孢曲松莫西沙星+万古霉素
免疫缺陷者,﹥50 岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌、B 族溶血性链球菌万古霉素+头孢曲松+氨苄西林莫西沙星+万古霉素+ SMZ/TMP
免疫功能不全的肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌、革兰氏阴性菌万古霉素+头孢吡肟+氨苄西林万古霉素+ SMZ/TMP +环丙沙星
神经外科术后、脑外伤肺炎链球菌(脑脊液渗漏)、流感嗜血杆菌、金葡菌、革兰氏阴性菌万古霉素+头孢吡肟万古霉素+环丙沙星
脑脊液分流金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰氏阴性菌(罕见)万古霉素+头孢吡肟万古霉素+环丙沙星

脑膜炎病原特异性治疗:

病原体优选药物青霉素过敏替代药物
青霉素 (MIC ≤ 0.06 μg/ml) 或头孢曲松 (MIC ≤ 0.5 μg/ml) 敏感肺炎链球菌头孢曲松或者青霉素万古霉素或莫西沙星或利奈唑胺
青霉素 (MIC 0.1-1 μg/ml) 和头孢曲松敏感 (MIC﹤1 μg/ml) 的肺炎链球菌头孢曲松莫西沙星或利奈唑胺
青霉素敏感(MIC﹥1 μg/ml)和头孢曲松敏感(MIC ≥ 1 μg/ml)的肺炎链球菌头孢曲松+万古霉素+利福平莫西沙星或利奈唑胺
青霉素敏感(MIC<0.1 μg/ml)脑膜炎奈瑟菌头孢曲松或者青霉素
非产 β 内酰胺酶流感嗜血杆菌氨苄西林或头孢曲松环丙沙星
产 β 内酰胺酶流感嗜血杆菌头孢曲松环丙沙星
李斯特菌氨苄西林±庆大霉素SMZ/TMP
铜绿假单胞菌美罗培南或头孢吡肟环丙沙星+氨曲南
克雷伯菌头孢曲松氨曲南或 SMZ/TMP 或环丙沙星
肠杆菌属美罗培南SMZ/TMP 或环丙沙星
甲氧西林敏感金葡菌  (MSSA)苯唑西林万古霉素
耐甲氧西林金葡菌 (MRSA))万古霉素
苯唑西林 MIC ≤ 0.25 μg/ml 的凝固酶阴性金葡菌苯唑西林万古霉素
苯唑西林 MIC>0.25 μg/ml 的凝固酶阴性金葡菌万古霉素
肠球菌氨苄西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素
念珠菌属两性霉素 B
隐球菌两性霉素 B+氟胞嘧啶

注:MIC,最低抑菌浓度。  地塞米松在脑膜炎使用要点:

1. 怀疑肺炎球菌脑膜炎的成人患者建议使用地塞米松。
2. 剂量为:0.15 mg/kg IV q 6 h 治疗 2-4 天。首剂应在首次使用抗菌药物前 10-20 min 或者伴随抗菌药物使用
3. 已经开始抗菌药物治疗的患者不应当再给予地塞米松
4. 不应为了使用地塞米松而延迟给予抗菌药物
5. 仅当脑脊液(CSF)为革兰阳性双球菌或者血/CSF 培养为肺炎链球菌时才需要持续给予地塞米松。

脑膜炎治疗建议:

在腰椎穿刺前先做头部 CT 的指征:
1.  有 CNS 疾病病史(占位性病变,脑血管意外)
2. 新发癫痫(≤ 1 周)
3.  视乳头水肿
4.  意识改变
5.  局部神经系统障碍
6. 注意监测颅内压

疗程:

病原菌建议疗程(日)
流感嗜血杆菌7-10
脑膜炎球菌5-7
肺炎链球菌体温正常后 10-14
李斯特菌14-21
革兰阴性菌≥ 28
葡萄球菌4-6 周



病毒性脑炎

疱疹病毒(单纯疱疹病毒 HSV、带状疱疹病毒 VZV)仍然是主要的脑炎病原。
CSF 的 PCR 可以快速诊断,具有较好的敏感性和特异性。
如果怀疑为脑炎该诊断尽早开始治疗,因为不进行治疗的死亡率高达 70% 以上。
治疗建议:阿昔洛韦 10 mg/kg IV q8 h ,治疗 14-21 天。



脑脓肿

经验性治疗需要在可疑的来源和潜在的条件下进行。治疗需根据培养结果进行调整,即便培养结果为阴性也应始终考虑厌氧菌的可能。
脑脓肿经验性治疗:

来源病原体优选药物青霉素过敏替代药物
未知金葡菌、链球菌、革兰阴性菌、厌氧菌万古霉素+头孢曲松+甲硝唑万古霉素+环丙沙星+甲硝唑
鼻窦炎链球菌(包括肺炎链球菌),厌氧菌青霉素或头孢曲松+甲硝唑,过敏的患者用万古霉素联合甲硝唑万古霉素+甲硝唑
慢性中耳炎革兰阴性菌、链球菌、厌氧菌头孢吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑+万古霉素
神经外科手术后革兰阴性菌、葡萄球菌万古霉素+头孢吡肟万古霉素+环丙沙星
紫绀型心脏病链球菌(特别是草绿色链球菌)青霉素或头孢曲松万古霉素



脑脊液分流后感染

脑脊液培养是诊断的核心,临床症状可能很轻微且无特殊,CSF 生化指标和中性粒细胞可能正常。
经验治疗: 万古霉素+头孢吡肟 2 g IV q8 h;青霉素过敏: 万古霉素+环丙沙星 400 mg IV q8 h。
移除污染的引流管或者间歇引流阀并且联合静脉使用恰当的药物可以获得较高的治愈率。
不移除污染的引流管会导致成功率下降。静脉给予抗菌药物是有争议的,一般仅限于难治性病例或者无法移除引流管的患者,静脉给药仅在于试验方案中。


CNS 感染抗微生物药物推荐成人剂量(肾功能正常)


1. 抗菌药物:

抗菌药物剂量给药间隔时间 (h)抗菌药物剂量给药间隔时间
阿米卡星15 mg/KgQ8 h甲硝唑500 mg/次Q6 h
氨苄西林2 g/次Q6 h苯唑西林2 g/次Q4 h
氨曲南2 g/次Q6 h青霉素400U/次Q4 h
头孢曲松2 g/次Q12 h利福平600 mg/次Q12-24 h
头孢吡肟2 g/次Q8 hSMZ/TMP10-20 mg/kgQ6-12 h
环丙沙星400 mg/次Q8 h庆大霉素5 mg/kgQ8 h
美罗培南500 mg/次Q6 h万古霉素负荷剂量 25-35 mg/kg,然后 15-20 mg/kg q8-12 h(至少 1 g q12 h)。血药浓度需达到 20 mg/ml


2. 抗真菌药物

  • 两性霉素:0.7-1 mg/kg IV q24 h;

  • 两性霉素脂质体:3-4 mg/kg IV q24 h(隐球菌脑膜炎);5 mg/kg q24 h(念珠菌脑膜炎);

  • 氟康唑:800-1200 mg IV/PO q24 h(可分次给药);

  • 氟胞嘧啶:25 mg/kg PO q6 h。


3. 脑室内给药:

  • 阿米卡星:30 mg q24 h(有保留);

  • 庆大霉素:5 mg q24 h;

  • 妥布霉素:5 mg q24 h;

  • 万古霉素:20 mg q24 h。

中枢神经系统感染时抗菌药物的合理应用原则  


1. 脑脊液的培养和药敏
药敏试验及经验治疗给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片、脑脊液培养以及血培养,培养获阳性结果后做药敏试验。尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后,根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。 

2. 抗菌药物选择  

选用易透过血脑屏障的抗菌药物,因其在脑脊液中药物浓度高,对相应病原体可达到有效杀灭作用。 


3. 给药方案的制订  
重症患者、病原菌尚不明确的中枢神经系统感染,应采取联合抗感染治疗,一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学 / 药效学(PK/PD)特点制定给药方案。尽量避免鞘内给药,鞘内给药常因药物过量而导致惊厥、昏迷等不良反应。但在某些特殊情况下,药物难以透过血脑屏障,脑膜有炎症时仍达不到有效浓度,也可鞘内给药 (如金黄色葡萄球菌脑膜炎、隐球菌脑膜炎和铜绿假单胞菌脑膜炎等)。操作时必须无菌操作,并正确掌握剂量。 

4. 注意治疗疗程  
疗程因不同病原菌而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 5-7d;肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 10-14 d;革兰阴性菌脑膜炎疗程至少 4 周;继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 4-6 周。 

参考文献:Johns Hopkins medicine. Antibiotic Guidelines 2015-2016

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编辑: 黄建琴

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