甲硝唑引起的跌倒案例：
1. 一位 58 岁的隐源性肝硬化男子因长时间服用甲硝唑（500mg，3 次/d，持续 3 周以上）在家中摔倒。其原因与甲硝唑相关脑病有关，为甲硝唑的罕见副作用，通常表现为构音障碍和步态不稳，进而致跌倒，危险因素包括肝功能不全和甲硝唑使用疗程长（典型累积剂量 > 20 g）。
——（2016 年新英格兰医学杂志：《甲硝唑相性脑病》）
2. 一位 84 岁女性因艰难梭菌相关性腹泻使用口服甲硝唑治疗，500 mg，3 次/d，疗程 2 个月，后因跌倒入院，临床检查显示中度性构音障碍和小脑共济失调，为甲硝唑诱发的脑病。
——（2016 年神经病杂志：《谜团：甲硝唑诱发的脑病》）
上述两个跌倒案例都是由甲硝唑引起的，这种因为药物而引发的跌倒多见吗？还有哪些药物服用后易跌倒？
药物与跌倒的关系
跌倒是突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，其所致外伤是老年人外伤的重要原因。引起老年人跌倒的因素较多，其中药物是致跌倒的主要因素之一，老人服药后引起其意识、精神、视觉、步态、平衡等出现异常而致跌倒，且药物的种类与剂量、多种药物联用均可使跌倒风险增加。
与跌倒相关的药物有哪些
目前与跌倒发生显著相关的药物包括抗精神病药物、抗抑郁药物（SSRI、TCA）、抗癫痫药物、苯二氮䓬类药物、袢利尿剂、强心苷类药物、阿片类药物及多重用药（≥ 4 种）；
弱相关的药物包括 β 受体阻滞剂、ACEI、ARB 类、α-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、抗心律失常药物、血管扩张剂、抗帕金森病药物、降糖药物、抗组胺药物、氨基糖苷类药物、胃肠解痉剂。
显著相关药物的具体作用机制与处理策略
1. 抗抑郁药
分类：
①三环类（TCA）/四环类抗抑郁药物：如阿米替林、多塞平。②选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRI）：如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰。③选择性 5-HT 和 NE 再摄取抑制剂（SNRI）：如度洛西汀、文法拉辛、米那普仑。④去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：如米氮平。⑤去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）：如安非他酮。⑥单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：如吗氯贝胺。
机制：
致跌倒风险增加的原因与抗抑郁药物相关不良反应有关，如锥体外系反应、运动不能、直立性低血压、镇静及抗胆碱作用等。与 TCA 相比，SSRI 抗胆碱作用轻，致跌倒风险可能较小。但 SSRI 长期（大于 6 个月）使用，骨折发生风险显著增加，可致骨质疏松。
处理策略：
①调整药物：可根据药物镇静作用程度适当调整，TCA 和米氮平的镇静作用强于 SSRI 和 SNRI，阿米替林 > 米氮平 > 帕罗西汀。 减量或睡前给药，添加莫达非尼或哌甲酯。②SSRI 有骨质疏松风险，需进行骨密度监测，并添加抗骨质疏松症药物，以减少骨质流失。
2. 抗癫痫药物
分类：
如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
机制：
增加跌倒风险的原因主要与其不良反应相关，如思维混乱、视物模糊、笨拙或步态不稳、眩晕、嗜睡、协调障碍、困倦、共济失调和震颤等，长期使用因骨质丢失也可致跌倒风险增加，并增加骨折危险性。
处理策略：
定期监测骨密度，防治骨质疏松。
3. 抗精神病药物
分类：
典型抗精神病药物：吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静；硫杂蒽类药物如氟哌噻吨；丁酰苯类药物如氟哌啶醇；苯甲酰胺类药物如舒必利。
非典型抗精神病药物：如氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等。
机制：
（典型）可阻断脑内多巴胺 D2 受体，且对 α1 /α2 肾上腺素受体、毒蕈碱 M 受体、组胺受体等有阻断作用，能产生锥体外系反应、抗胆碱作用与认知障碍、迟发型运动障碍、直立性低血压和镇静等不良反应，因而跌倒风险增加。
（非典型）对 5-HT 受体有较高的阻断作用，作用于中脑边缘系统，引发锥体外系反应比率较小。
处理策略：
①调整药物：可根据药物镇静作用程度适当调整，第二代药物氯氮平的镇静作用最为常见，奥氮平、喹硫平较明显，其次是利培酮、帕利哌酮，齐拉哌酮、阿立哌唑较少。②从小剂量开始，缓慢加量。 每日剂量的大部分在睡前服用，避免或减轻白天的过度镇静。
4. 镇静催眠药物
分类：
苯二氮䓬类药物（BZDs）：如艾司唑仑、地西泮、阿普唑仑等；非苯二氮䓬类药物（NBZDs）：如右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。
机制：
① BZDs 可镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥（抗癫痫）及肌肉松弛等；NBZDs 可镇静、催眠，但肌肉松弛作用较 BZD 弱，日间镇静和其他不良反应较少。②与药物相关的跌倒事件中，镇静催眠药物的影响最为明显。易引起跌倒的原因主要是晕眩、嗜睡、认知受损、精神混乱、运动失调及延缓反应时间。开始服用苯二氮䓬类药物后的 2 周内跌倒风险最高。
处理策略：
①发生跌倒的时间一般在更换药物、改变剂量、夜晚如厕及早晨下床时，在以上时间段需重点监护。②老年者避免用苯二氮䓬类药物治疗失眠，可优先选择非苯二氮䓬类药物，建议上床后服用，也注意避免非苯二氮䓬类药物的长期使用。
5. 袢利尿剂
分类：
如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。
机制：
可致多尿，易出现血容量不足、直立性低血压或血压下降等，长期服用易发生低血钾，致感觉乏力、倦怠。
处理策略：
建议早上服用，防止因起夜发生跌倒。注意监测血压，防止低血压。
6. 强心苷类药物
分类：
如地高辛、洋地黄等
机制：
通过引起突发心律常、头晕、精神障碍等增加跌倒风险。
处理策略：
老年人耐受性较低，注意减少使用剂量，并监测心电图、视力情况。
7. 阿片类镇痛药物
分类：
如吗啡、芬太尼、哌替啶。
机制：
可降低警觉、抑制中枢神经系统，并致体位性低血压、肌肉松弛等，老年人使用时易致跌倒。
处理策略：
服药后注意观察。
Tips：
⑴ 体位性低血压与作用于 α 肾上腺素受体有关，常发生于药物快速加量或剂量偏大时。喹硫平、氯氮平、利培酮和帕利哌酮及第一代药物如氟哌啶醇和氯丙嗪较为多见，其次是阿立哌唑，奥氮平和齐拉西酮少见。
⑵ 锥体外系反应常见于第一代药物，第二代药物较为少见，典型抗精神病药物 > 利培酮、帕利哌酮 > 阿立哌唑、齐拉西酮 > 奥氮平、喹硫平 > 氯氮平。
参考文献：
1老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识（广东省药学会2018年10月19日）
2头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(3):201-209
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