去结构化运动
半个多世纪以来,精神障碍的药物治疗、新的社会心理干预及康复手段的发展,带来了人们对精神障碍患者的人权、人性化照料及公民权利的新认识,再加上精神卫生保健经济状况的改善,极大地改变了人们对精神病院角色和结构的认识。
人们普遍认识到发展社区精神卫生保健的重要性,精神卫生服务机构应该与社区和综合性医院整合,以取代收容所模式的精神病院。
在此背景下,大约在20世纪50年代后期，欧美国家开始了“去机构化运动”，于是开始了现代社区精神卫生发展。英国社区精神卫生改革发展比美国早，在1959年通过了《精神卫生法案》，此后，英国精神病院周转率明显加快，大型精神病医院逐渐关闭，1960-1969年医院床位数减少了24000张。
图1：荒废的精神病院。
对于美国，在1965年通过了《社区精神卫生中心法案》，该法案规定，每7.5万-20万人口的地理划区内设置一所社区精神卫生中心，此后，专业队伍扩大（社区保健有关的医疗辅助人员的加入）和向社区流动，在机构工作的医生部分工作时间用于社区服务。
大型精神病院撤并和病床数剧减，各位门诊、延伸以及社区服务设施猛增，服务重心由医院转为社区，出现了很多有效社区干预策略和方法，如病案管理，主动性社区治疗等。
澳大利亚在社区精神卫生运动方面起步较晚，但目前是做得最好的国家之一，该国1966年才有第一部精神卫生法（vs 中国2013年5月精神卫生法正式实施），建立了私人拥有的精神病患者旅馆并予以津贴，加速了精神病患者出院、大型精神病院的分拆和关闭。
但是考虑到患者未摆脱依赖，未能正在回归社区，澳大利亚将精神卫生服务体系和社区保健服务体系相结合，并在1992年宣布《国家精神卫生政策》，强调了精神卫生机构与综合医疗体系和其他方面的联系、服务综合体和初级保健服务设施。
在实践方面，澳大利亚实行了患者在专科医生和全科医生间双向转诊，专科医生对全科医生的精神卫生知识，技能和流程程度的培训，以及双方定期（1-2月/次）会面磋商制度。
理想很丰满，现实很骨感，当没有充足的资金，非综合性、不健全的社区服务时,“去机构化运动”会转变成“转机构化运动”，这样带来的后果是,从精神病医院出院的无家可归的患者藏身于避难所,精神障碍患者被关进监狱的人数急剧增加,所接受到的服务支离破碎,患者被社区拒绝,病耻感增加,以及精神患者病死率增加。
此外，精神病院作为患者的终身看管机构仍然很常见,患者只进不出，精神病院成为了“养老院”。且大量的资源和精神卫生专家都集中在精神病院,而社区精神卫生服务资源极其有限，亚洲国家精神科床位数从一开始就低于西方国家,即使经过“去机构化运动”,西方国家精神科的床位数仍高于大部分亚州国家。
图2：在纽约威拉德精神病庇护中心，每个病人来时，会带来一个行李箱，被收存到阁楼上，他们每个人平均要在这里呆上30年直到去世，大多数人的行李始终没有动过。
另外,亚洲各国存在很大的文化差异,包括病耻感、宗教信仰、对精神病的理解和看法,以及可替代的传统治疗手段,这些都会对精神卫生的服务模式产生影响，有的患者长时间抵制寻求精神科医师的帮助,拒绝住院治疗,这样最终导致的结果是患者长期住院治疗。
图3：在阿富汗贾拉拉巴德米，亚阿里巴巴的神庙里，一名被铁链锁在墙上的精神病人，阿富汗人相信，将一个人单独锁在神庙里40天可以治疗疾病。
全球精神卫生运动
针对低收入和中等收入国家的精神卫生状况，是由共 60 余人组成的柳叶刀专家组，推行全球精神卫生 (GMH) ,其中有卫生系统官员 ,有世界卫生组织 (WHO)官员 ,有 WHO的顾问 ,有公共卫生专家 ,也有精神卫生专家，对于精神卫生政策 ,特别是中低收入国家的精神卫生政策 ,提出了他们的观点，旨在为被忽视的精神病患者谋福利。
全球精神卫生提出的相应的策略是，第一把精神卫生纳入公共卫生优先项目；第二要改革精神卫生服务的基本结构 ,改变以专科医院为主的现状;第三是精神卫生和基本保健整合;第四要发展精神卫生人力资源:将来很大一批现在的专业人员的功能要转向 ,转变成以教学和督导为主。
在此背景下，Sudipto Chatterjee和他的同事进行了一项对于在印度的精神分裂症患者的多中心，随机对照社区治疗的临床试验（COPSI），在《柳叶刀》杂志中，该研究为第一项关于发展中国家社区治疗精神分裂症效果的随机对照研究，为精神分裂症治疗的一次里程碑事件。
研究结果提示对于中至重度精神分裂症患者，与单独采用传统医疗机构治疗相比，传统医疗机构治疗联合社区治疗的协作医疗模式，可以更有效地降低患者的致残程度及减少精神病性症状，提高患者的服药依从性。
但是，在低收入和中等收入国家实现这种协作医疗模式并非易事，有一些问题值得进一步的考虑，比如，监管社区工作者的连续性，保证患者的躯体健康，以及当地的社会文化环境。此外，社区干预在消除偏见及歧视，减轻照料者的负担及增加家庭成员疾病知识等方面，社区干预也爱莫能助。
但是协作医疗模式仍然是值得推广的，因为不需要诊所或医院等基础设施，需要的专业技能较低，家庭是整个协作医疗的核心，且这项试验的结果也令人欣喜，作为同为发展中的国家的中国，其模式也有许多值得我们借鉴的地方。
这项针对印度精神分裂症患者的社区治疗试验（COPSI）共招募了282名中至重度精神分裂症患者，其年龄为16-60岁之间，患者被随机分配至社区医疗和医疗机构治疗（n=187），或只接受医疗机构治疗（n=95），该试验在印度三个地点同时开展。
针对社区干预，非专业的医务人员接受了个人化、循证的治疗培训，这一过程处于精神科社工的督导之下；这些医务人员同时对患者的家属给予了必要的支持。采用阳性与阴性症状评定量表（PANSS）评估精神病性症状改善程度，使用印度残疾评价量表（IDEAS）评估患者致残改善程度，得分越低，功能水平越高。
12个月之后，社区干预组PANSS及IDEAS总分低于常规医疗组。此外，尤其值得注意的是，地处偏远、资源最匮乏的研究地点Tamil Nadu，患者呈现出非常显著的改善，接受社区干预的患者坚持服用抗精神病药的比例是接受常规治疗患者的3倍。
但是，研究者指出，社区干预组的成本高于常规治疗组，对于每个精神分裂症患者，社区干预的成本较常规医疗高出940元RMB，因此，我们需要从临床及社会功能改善的角度去判断对这一干预方式更敏感的患者。
此外，在评估这些结局指标的过程中，需知道的是，在任何情形下，精神分裂症是一种致残的同时又非常难治的疾病，在一些发达国家，已完成的关于精神分裂症的社区治疗的临床试验中，也存在很多与COPSI 类似的结果。
针对COPSI的研究评论
1 伦敦国王学院全球精神卫生中心Graham Thornicroft教授（也为主要研究者）
与高收入国家所开展的协作性社区干预研究相比，这项来自印度的研究结果呈现出了更多的阳性结果，在专业精神卫生从业者恰当的督导下，进行家访的非专业社区医务人员在改善低收入国家患者预后方面扮演着重要的角色。
在很多低收入国家中，接受治疗的精神障碍患者不到患者总人数的10%，精神卫生从业人员极少，甚至在一些国家，根本就没有精神科医生这一职位，所以应当充分利用当地的人力资源。
通过从印度三个地点招募患者进行的协作模式治疗精神分裂症，结果也提示，即使在资源匮乏的国家和地区，精神分裂症患者可以借由移动的社区治疗小组获得成功的医疗，通过将治疗迁移进社区，这些地方的患者所亟需的医疗资源规模可以提高。
2 澳大利亚新南威尔士大学Derrick Silove和Philip Ward教授
虽然对于低收入和中等收入国家的协作医疗模式，这是一项具有里程碑意义的研究，但仍有许多问题有待深究，如精神分裂症患者的躯体状况需要得到保证，当地复杂的文化背景同样需要考虑。
若要持续进行一项精神卫生运动，全面的、多部门的工作必不可少，尤其是在资源匮乏的情况之下，当地领导者及利益相关团体的主动参与同样至关重要，所有措施均应发挥作用，在中低收入国家当地及全球层面，都应与精神分裂症患者及其家庭建立平等的合作关系。
COPSI的启示
在整个以社区干预为基础的协作医疗模式组成部分中，为了保证维持监督和管理的连续性，所需的预算是最多的，尤其是在一些低收入的国家，这是最主要的一个问题，并且还存在熟练的专业人员流失的问题。
比如，在东帝汶，在2005年因捐助基金终止，导致15个国家级社区精神卫生工作者在接下来3年中未经专业的精神卫生从业者的监管，直到第一个受训的精神科从业者返回东帝汶弥补这一空缺。
没有专业的精神卫生从业者常常使社区工作者孤立，丧失技能，颓废，导致粗略评估，从而误诊，并开出不恰当的抗精神病药物，从而导致一系列的副反应的出现，尤其是使用第二代抗精神病学药物中出现的代谢综合征。
印度提供了一项很重要的案例，由于青少年和青年人群中肥胖开始流行，人口增加了患2型糖尿病的遗传风险，在给精神分裂症发病高峰时期的青少年和青年人群开出抗精神病药物，无疑大大增加代谢综合征的发病风险，此外，患有精神分裂症的患者由于高吸烟率。较少关注饮食和锻炼，心血管患病风险也十分高。
因此，全球精神卫生运动精神分裂症的社区干预的实施，应该针对现实情况具体做出决策，尤其是在那些社区基础力量和资源薄弱的地区，此外，还有预防心血管疾病可能即将大流行的趋势。
对于那些社区基础力量和资源薄弱的地区，那儿的患者可能不仅仅存在精神疾病，还有可能存在其他躯体疾病，还有当地复杂的社会文化背景，制定出一套恰当的社区治疗精神分裂症的策略尤为困难。
对全球精神卫生运动最主要的一个批评是，没有考虑低收入和中等收入国家文化的复杂性，在很多国家，精神症状被鬼魂化，或认为是一种诅咒，或被认为是在与逝去的祖先交谈。
这些患者往往会首选咨询长老等领袖寻求帮助。如果在这些地区不考虑社会文化背景，生硬的引入以循证医学为主导的治疗手段，治疗效果势必会大打折扣的。
甚至更糟糕的是，这种治疗模式会与当地传统“治疗”师（比如一些巫师，或者中国所谓的大仙），之间可能会发生冲突，这种尖锐的社会文化信息会削弱主流精神病学的影响力，这种愚昧的认识已在人们心中植根已久。
对于低收入和中等收入国家，实施精神卫生服务的第一步就应该首先综合分析当地的文化，环境，历史，信仰，健康习惯，社会结构以及政策预算。
实施社区精神卫生计划，特别是在资源贫乏的地区，需要一个综合，多部门参与的方法，当地的社区和有关部门也非常关键，否则无法处理精神分裂症这类牵扯临床和社会不同层面的复杂疾病。
社会项目需要克服耻辱和歧视,减轻护理人员负担，培训患病家庭成员关于该疾病的临床特点和本质，不过在COPSI实施地这些施行起来不太顺利，这些干预手段最好由当地非政府机构和志愿者协会来进行，而社区干预核心服务是患者的临床需求。
