在13号早上的卒中热点论坛上，大会主席刘新峰教授进行了题为："缺血性卒中早期治疗的新视角——时间、团队、挑战"的报告。
刘教授与大家分享了卒中绿色通道的中国化实践——南总模式。刘教授指出目前血管内治疗面临的挑战主要有：无选择性或低选择性血管内再通并不优于静脉溶啥，时间窗内静脉溶栓与血管内治疗关系的再思考，血管内治疗高再通率并不意味着患者绝对获益，如何筛选合适患者？
同时，刘教授表示，IMS-3等临床试验为今后研究提供了很好的参照；时间压缩、质量控制很大程度上影响试验结果；时间问题之外，有效筛选患者是血管内治疗的关键。
时间就是大脑
如果没有静脉溶栓就直接取栓很难取得比进行静脉溶栓更好的结果，尽管静脉溶栓有很多瓶颈，但是这两年的焦点集中在时间就是大脑，要尽可能缩短从发病到救治的时间或者door to needle的时间，指南里要求病人到达医院60分钟内就将溶栓的针打上去。
这个在中国和美国还是有差别的，美国的研究数据表明病人能够在3小时之内到达医院的比率是19.6%，而中国仅仅是7.3%。
静脉溶栓的风险评估集中的问题就是出血的风险，如果能够将出血风险高的病人选择出来，那么静脉溶栓就能够大大获益。因为亚裔人出血风险高一些，大部分人的风险不会超过8%，但是我们中国的准确报告目前还没有，目前我们有很多量表来评估哪些病人出血风险比较高。
新的溶栓药物由于靶点更明确，不容易发生出血，所以美国2013版的急性脑梗死早期诊疗指南里也提到静脉溶栓是首选，在溶栓时间窗内，尽可能将溶栓药物使用上。
但是满足溶栓条件的病人是有限的，而且大血管的再通率是比较低的，所以介入治疗依然充满希望。血管内治疗、血管内取栓还是非常年轻的方法，从1999年开始到现在也不过几年的发展历史，所以它的发展是比较快的。
最初是从动脉溶栓，局部还使用超声加强溶栓，现在是进行支架取栓，第二代的支架取栓效果还不错，和心脏的介入相比，这还是非常年轻的领域，但是是充满活力的。单一的治疗方法是不够的，我们在介入取栓的时候还会使用球囊成形以及动脉溶栓进行补救。
规范临床医生的操作是未来指南关注的焦点
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组也在起草急性早期血管内介入治疗指南，目的是规范临床医生的操作。《新英格兰医学》杂志发表的文章觉得血管内治疗是没有希望的，但是相关的临床试验给我们点燃了希望，如果选择好病例，并且能够快速行动，缩短血管再通的时间，血管内治疗依旧是非常重要的，也能够得到比较好的结果。
临床试验给了我们很好的启示，第二代取栓装置血管再通率是90%，但是临床预后可能只有40%-50%，所以瓶颈就是时间，怎么缩短病人发病到救治的时间，这是我们要考虑的因素，也是团队要进行的行动，也是一个医疗体系的行动。
团队和时间是同等的重要。如何缩短时间是大势所趋，所以说发病到救治时间的缩短和静脉溶栓的优势有相关性，如果时间延长，静脉溶栓就没有优势，所以时间的缩短对于血管内治疗、对于介入的桥接是非常关键的。每间隔时间增加30分钟，90天的良好预后率就降低12%，所以时间的缩短和长期的生活质量是密切相关的。时间每缩短1分钟，患者的平均生存期就可提高1.8天。
在北欧的国家，院前救治的救护车系统可以将发病至就诊的时间缩短25分钟，这25分钟可以使58%的患者在90分钟之内得到治疗，提高疗效。美国的指南推荐尽可能使door to needle的时间压缩在60分钟，每一个做脑血管病的临床医生都应该考虑在60之内给予患者治疗，这也是卒中团队24小时快速行动的目标。
美国目前door to needle的时间达标率由26%提高到41.3%，而北欧国家door to needle的时间只有20分钟。这需要一个团队的合作，一个是24小时待命的卒中小组，一个是急诊抢救，另一个是影像学的快速行动，排除出血。我们首先要缩短door to needle的时间在60分钟之内，在此基础上再缩短进行股动脉穿刺的时间，尽可能缩短在75分钟之内，所以我们现在在开展急诊取栓的临床试验。
病例的选择以及溶栓时间的掌控是血管内治疗面临的主要挑战
作为介入治疗的挑战，我们要怎么选择病例，怎么缩短door to puncture的时间，也就是股动脉穿刺、血管再通的时间，这个时间非常重要，所以目前血管内治疗面临的挑战，主要是病例的选择以及溶栓时间的掌控。
实际上股动脉穿刺到血管开通这个过程的延误对我们的影响非常大，所以时间窗内的静脉溶栓和血管内治疗不是单一的，是一个连续的整体，是1+1＞2的关系。如果大血管闭塞的病人只有静脉溶栓，没有血管内介入治疗，这部分病人就不会得到更好的益处。
2013版美国指南里提到对于不适合动脉溶栓的病人或者有大动脉闭塞的病人甚至可以直接手术治疗。血管有没有通是静脉溶栓必须追究的，去明确是梯形病变还是大脑中动脉的阻断还是基底动脉的阻断，根据结果可以做一些后续的治疗。
2011年发表在《stoke》上的一篇文章是126例静脉溶栓失败的病人的分析，有42例病人做了桥接手术，84例是作为对照，如果静脉溶栓后有血管内桥接，功能是改善的，尽管90天的良好预后率没有达到统计学上的差异。
所以桥接治疗的目标人群是大血管闭塞、静脉溶栓治疗失败以及静脉溶栓后血管没有再通的病人，这部分病人可以做介入的桥接治疗，大概有一半的病人可以获益。所以溶栓失败的病人可以根据临床判断以及影像学判断进行下一步治疗，比如对溶栓失败的部位做一个CTA，CT平扫大于8mm的栓子静脉溶栓是行不通的，桥接治疗的时间点是静脉溶栓还没有结束就可以将病人送往导管室，或者CTA检查血管再通情况的时候，如果是大血管的病变，就可以同时进行股动脉穿刺。
既往研究表明溶栓药物注射后１小时血管没有再通，那么后面再通的希望也不大，这也是一个时间的节点，不要在静脉溶栓结束后再等两三个小时，我们甚至可以在静脉溶栓的同时进行行动。静脉溶栓和桥接治疗没有矛盾，可以同时进行。
对于血管内治疗怎么去选择合适的病人，这也是我们关注的焦点，实际上就是根据影像学的匹配来选择病人，但是血管内再通不是绝对的获益，大概只有一半的病人获益。所以我们要选择可以获益的病人，Essen评分在10分以上的大部分是大动脉的病变，良好的侧支循环哪怕时间长一点也是很好的介入血管开通的病例选择。
仅仅进行静脉溶栓，对于急性脑梗死的治疗，至少有一半病人是不够的，所以对于符合静脉溶栓的病人在时间窗内进行静脉溶栓，同时在这个时间段内选择桥接治疗的目标病人。
血管内治疗的获益关键是缩短血管内桥接治疗的时间
从发病到救治的时间、侧支循环、影像学的评估等都是要考虑的因素，这些都是急性脑梗死救治关注的焦点问题，都是值得大家采取行动的问题，所以血管内治疗的获益关键是缩短血管内桥接治疗的时间，目前血管内治疗潜在受益的时间窗是能否额外缩短70分钟，这需要团队的快速行动。
如果静脉溶栓到股动脉穿刺的时间能够在60分钟内完成，穿刺到血管开通能够在30分钟内完成，完成血运重建在45分钟内完成，那我们临床试验的结果就是阳性的结果，这可能就会改变现有的标准临床试验。现在大家都在做介入取栓的临床试验，这关键是看谁能快速行动、控制质量，又有静脉溶栓的标准和铺垫，就有可能得到好的结果。
质量的控制会在很大程度上改变临床试验的结果，所以我们期待急性脑梗死的治疗在静脉溶栓的基础上有血管内桥接治疗和血管内介入治疗等新的模式给我们更多的提示，让脑梗死患者的自残率有大幅度的降低。
如果美国第二代支架取栓、溶栓的临床试验能够提供阳性的结果，那么美国的企业就会推动血管内治疗的进步，很快就会变成医生标准的急性脑卒中的治疗实践。我们推动的时间会慢一点，可能要有5年到10年时间。
