观察性研究结果显示，临床上通常无法检测阵发性房颤——缺血性卒中的病因之一。并且，由于现存研究的局限性，能够指示新发卒中患者阵发性房颤检测策略的指南尚未出台。但近日发表于NEJM杂志上的两项最新研究成果表明：现如今，长期心律监测应该纳入隐源性卒中患者标准护理治疗的一部分。
这一发现，意味着卒中领域的重大进步，因为典型评估手段无法检测出明确病因的缺血性卒中比例高达1/3。隐源性卒中常无法检测出栓子来源。而究竟何种来源的栓塞能够顺利逃避检测手段？答案可能为阵发性或无症状房颤引起的栓子脱落。
实际上，哪怕几分钟的亚临床房颤都会大幅增加卒中风险。但是亚临床房颤导致卒中的患者，窦性心律的唯一证据只能在入院后观察。这就产生了后续问题，未确认房颤的患者常接受抗血小板剂用于卒中后治疗。而对有临床明显房颤症状的患者来说，抗血小板剂的疗效劣于抗凝剂。因此，没能成功鉴别出是由于房颤导致卒中的患者，可能将不得不接受次级治疗。
庆幸的是，这种类型的误诊并不常见，因为尽管当前标准的卒中护理为持续24小时的心律监测，但几十年研究所积累的成果提示，对10%的患者来说，延长监测可成功检测到先前遗漏的房颤。
那么阻碍长期心律监测成为隐源性卒中检测标准的原因是什么？这可能归因为大多研究缺少对照组，使得我们无从知晓与常规随访相比，长期的监测是否真能改善诊断。毕竟亚临床房颤通常能转变为明显的房颤，因此我们为何不等待房颤自己表明身份呢？
NEJM杂志上同期发表了针对这一问题的两项随机研究：隐源性卒中及潜在房颤试验（CRYSTAL AF）以及通过30天心脏监测记录脑缺血性事件后房颤的试验（EMBRACE）。两者均纳入了没有房颤病史的隐源性卒中或短暂性脑缺血发作患者。并且在纳入之前，患者至少进行了持续24小时的心律监测而没有出现房颤证据。
CRYSTAL AF研究分为，皮下植入装置进行6个月心律监测组和常规随访组。EMBRACE研究分为，30天体外循环记录仪组以及24小时动态心电图监测组。约10名患者需要经过长期心律监测诊断房颤。
长期监测能够增加这一领域房颤的诊断率，并且与患者年龄无关；但是房颤发病率随年龄增加而增加。这便解释了EMBRACE研究中更高的检测率，因为相比纳入 ≥40岁患者的CRYSTAL AF研究，前者纳入患者的年龄标准为≥55岁。
目前为止，至少有两项相关问题尚未解决。其一，亚临床房颤并不是隐源性卒中之谜的全部答案。即使经过长期随访---CRYSTAL AF试验进行3年持续性心律监测，也只有少于1/3的患者显示出房颤证据。因此我们需要鉴定其它潜在来源的栓子，并且更好的弄清卒中机制。
其二，我们需要更多证据来指导亚临床房颤的治疗。目前抗栓治疗随机研究中纳入的患者有充分房颤证据，而不需要依靠长期心律监测来鉴定。而已经证明对这一群体有益的抗凝剂，是否同样有益于亚临床房颤患者，需要通过进一步研究来解答。
同时，CRYSTAL AF以及EMBRACE研究的成果如何来影响临床？近期证据提示对于卒中复发来说，亚临床房颤是一项可修改的危险因素，并且高危人群应彻底排除它的存在。因此，应该建议大多心源性卒中或短暂性卒中发作的患者，至少进行为期几周的心律检测。
EMBRACE研究中使用的体外循环记录仪，相对价格低廉，可能有成本效益；而相对昂贵的植入性心脏监测设备的价值尚不明确。进一步来说，亚临床房颤患者的检测，通常提示抗血小板剂到抗凝剂治疗模式的改变。至少，对没有明确证据支持抗凝剂治疗作为卒中二级预防的患者，应该通过严密随访，及时检测到临床明显房颤。
