CT 作为确诊脑出血的首选检查，对于出血病灶已经可以看的很清楚，为什么还要做核磁这么贵且烧脑的检查呢？
直到我看了几例「看似常见」的脑出血患者的核磁片...... 发现了很多细节，例如，血管畸形导致的脑出血，核磁片会有什么特点呢？
1、颅内血管畸形示意图
图 1. 不同脑血管畸形示意图
A：动静脉畸形伴丛状小巢（小箭）：黑线示供血动脉，小点区为引流静脉，空白箭头示引流静脉区的静脉曲张；
B：大脑大静脉畸形：巨大的大脑大静脉（大箭）通过永存镰状窦引流（小箭）；
C：软脑膜动静脉瘘：可见不规则的动脉（实黑线）引流入一扩张的皮层静脉（小点状区）；
D：脑桥血管畸形；
E：静脉畸形：小箭示一伞状扩张的髓质静脉团，大箭示扩张的引流静脉；弯箭示另一类型的静脉畸形；
F：海绵状血管瘤：箭头所示为含铁血黄素沉积。
2、动静脉畸形（AVM）
AVM 是颅内血管畸形中最多见的，病变由一团紧密连接在一起的粗细不均匀的异常血管组成。多发于大脑半球，以大脑中动脉供血区最为多见。
CT 上 AVM 常为混杂密度影，供血及引流血管呈迂曲的条样等密度或高密度，病灶内可见条样或点状钙化，边界不清。约 2/3 患者可发生出血，其出血表现与高血压性脑出血相似。
当脑出血患者表现为以下几种情况时，要考虑 AVM：
① 血肿位于大脑表浅部位；
② CT 平扫时血肿中可能有相对低密度的畸形血管，或者钙化的血管影；
③ MR 检查时显示血肿内或附近有血管流空影，T1 及 T2 像上均为无信号暗区。
图 2. 左侧额顶叶 AVM 伴出血（72 岁男性）
A：平扫 CT 示出血灶，病灶内密度不均匀；
B：左侧顶叶可见血管流空影，提示 AVM；
C～D：DSA 显示 AVM，供血动脉为左侧 MCA，引流静脉为皮层静脉 [1]。
表 1. 为 Spetzler-Martin AVM 分级 [2]
3、海绵状血管瘤（CMs）
海绵状血管瘤（CMs）壁薄，发育不良，缺乏弹性，所以容易出血，且常为少量、多次、反复出血，病灶内常见钙化沉积，如果没有出血及钙化，在 CT 上很难发现，特别是 ＜ 1 cm 的病灶。
MRI 对显示 CMs 优于 CT，能够发现 CT 不能发现的病灶。
CMs 的 MRI 表现总结如下：
① 病灶境界清楚，一般无占位效应，病灶内无流空血管影；
② 表现为网状、多分叶状病灶；
③ T1 加权上呈等或低高信号，有时因高铁血红蛋白沉积，呈现混杂高信号；
④ T2 加权呈高低混杂信号，由于反复出血导致病灶周围含铁血黄素沉积，T2 加权上呈低信号环。
由于 CMs 为一缓流病变，无供血及引流的粗大动静脉，因此脑血管造影常为阴性。偶尔会显示淡的血引流静脉或造影剂呈「池」或「湖」样聚集。
图 3. 右侧颞叶海绵状血管瘤
a：T1 像上较难分辨，表现为小的点状高信号；
b：T2 像上呈现「桑葚」样改变，内部可见高信号的网状结构，周围为低信号环；
c：SWI 示晕状伪影；增强核磁示中心强化（d）及线样强化（e），后者向内连接侧脑室室管膜，此为静脉畸形，也是海绵状血管瘤的特点之一；
f：MRA 上未见畸形血管 [3]。
图 4. 3T 核磁显示 CMs 特点 a、b：桑葚样/网状结构、无供血及引流动静脉、外被以低信号环。
4、发育性静脉异常（DVAs）
发育性静脉异常（DVAs）在颅内血管畸形中也非常常见。多数为单发、无症状的病变，为影像学检查的偶然发现。肉眼上看，DVAs 由放射状排列的扩张的髓质静脉组成，包括增大的穿皮质或室管膜下引流静脉。
CT 及核磁均能显示 DVAs 的典型表现，但 DSA 仍是诊断的金标准。DSA 动脉期是正常的，虽然毛细血管晚期染色仍可存在，但具有诊断特征性的表现仍出现在静脉期。表现为一个楔形或伞状扩张的髓静脉聚集，及所谓的「海蛇头」样表现。
非增强 CT 上，引流静脉呈现等密度或稍高密度，若静脉内有急性血栓形成，则呈现明显高密度。
DVAs 在 MRI 上的显像优于 CT，T1 及 T2 像上均可显示引流静脉流空影，以及扎根于大静脉上的「海蛇头」样表现。
图 5. 左额颞叶出血（16 岁女性）
a：T2 像上的急性出血灶；
b：T1 增强上显示典型的引流静脉（Labbé 静脉）及海蛇头样表现，箭头示引流静脉近端扩张；
c：DSA 动脉期显示增粗的 MCA 岛叶部（细箭头）及豆纹动脉（三角箭头），侧位像也可看出（d 图）；
e：动脉晚期显示海蛇头样表现及 Labbé 静脉（LV）引流；
f：引流静脉远端无狭窄，局部扩张 [4]。
DVAs 常常合并 CMs，有文献认为，DVAs 在发展中会逐渐进化为 CMs。
下图为 DVAs 合并 CMs：
图 6. 左侧小脑临近小脑上脚处 CMs
a：T2 像可见小囊状病灶，其内有液平，提示灶内出血，周围为低信号环；
b、c：T1 增强示脑桥中部及小脑中脚可见引流静脉（三角箭头），临近 CMs（长箭头）[3]。
排版｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考文献：
1. Ellis JA, Lavine SD. Role of embolization for cerebral arteriovenous malformations[J]. Methodist DeBakey cardiovascular journal. 2014;10:234-239
2. Dumont TM, Kan P, Snyder KV, et al. A proposed grading system for endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations: Buffalo score[J]. Surgical neurology international. 2015;6:3
3. Batra S, Lin D, Recinos PF, et al. Cavernous malformations: Natural history, diagnosis and treatment[J]. Nature reviews. Neurology. 2009;5:659-670
4. San Millan Ruiz D, Gailloud P. Cerebral developmental venous anomalies[J]. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2010;26:1395-1406
5. 鱼博浪. 中枢神经系统 CT 和 MRI 鉴别诊断（第二版），陕西科学技术出版社.
6. Anne G. Osborn. 脑血管造影诊断学（李松年译）（第二版），中国医药科技出版社.
