病例一
46岁男性患者，主因进行性腹痛，呕吐，发热和弥漫性无力症状加重来诊。既往有胰腺和肾脏移植病史，接受霉酚酯和他克莫司等免疫抑制剂治疗。其无力症状逐渐加重，意识状态恶化，最终发展为昏迷。
入院后3天脑脊液检查结果显示69个有核细胞（85％ 淋巴细胞，2％嗜中性粒细胞，13％单核细胞），7 个红血细胞，葡萄糖为53mg/ dl（与血糖浓度相比适中）， 蛋白为100mg/dl，与 病毒性脑炎表现相一致。西尼罗河病毒（WNV）免疫球蛋白（IgG） 和免疫球蛋白M（IgM抗体）ELISA检查阴性。
头颅MRI液体衰减反转恢复（FLAIR）显示双侧丘脑核信号高信号 ，延伸至低位颈髓（图A）。双侧丘脑，延髓，被盖部弥散受限 （图B）。入院后第11天脑脊液检查结果显示西尼罗河病毒感染IgM抗体阳性，微球免疫荧光法 IgM抗体（MIA），和实时PCR都明确WNV感染。
病例二
23岁女性患者，主因渐进性腹痛，呕吐和腹泻数天来诊。既往有与心脏和肾脏移植 病史。 接受霉酚酸酯和他克莫司免疫抑制剂治疗。逐渐出现昏迷和癫痫持续状态。入院脑脊液结果显示160个有核细胞（90％淋巴细胞，6％ 中性粒细胞，4％单核细胞），2,350个红细胞，葡萄糖为76mg/ml的葡萄糖浓度（与血清葡萄糖浓度相比适中），蛋白为 153mg/dl，与病毒性脑炎表现一致。
ELISA第一次检测西尼罗病毒IgG和IgM为阳性，第二次检查为阴性。第一次CSF检查MIA IgM为阳性，14天后重复脑脊液检查IgG和IgM为阳性。脑MRI FLAIR显像示双侧丘脑高信号，延伸至脑干（图C）。
讨论：
西尼罗河病毒性脑炎（WNVE）爆发在美国越来越普遍。 根据美国疾病控制和预防中心数据显示，在2012年，有2873例西尼罗河病毒神经系统感染，总体感染人数超过 5,600例，243人死亡。自2011年以后发生率显著增加，那时只有486例西尼罗河病毒神经系统感染病例。
WNVE的症状和体征一般是非特异性的，诊断较为困难。最常见的症状是发热，弥漫性无力，疲劳，头痛和意识模糊。由于脊髓炎所致的急性弛缓性麻痹，颅神经病变， 肌阵挛和脑膜炎可有助于诊断。 影像学表现对于WNVE的诊断也很重要，因为初始血清学往往是假阴性的，尤其是在免疫功能降低的患者中。
西尼罗河病毒可能选择性优先累及丘脑。这种表现类似于其他脑炎，如日本脑炎，墨累谷脑炎，库京脑炎和圣路易斯 脑炎等。然而，这种表现不总是存在。神经影像学检查往往正常，高达30％。典型WNVE可见T2和FLAIR成像高信号,T1为等信号。50％的患者可见弥散受限。 研究报道病灶好发于丘脑、基底节、 脑干和小脑。当其他疾病的患者出现双侧丘脑炎性表现时，应怀疑WNVE的诊断。重复CSF检查很有必要，因为初次检查往往为阴性的。
要点回顾：
临床提示为病毒性脑炎表现，影像学出现双侧丘脑炎症时，应高度怀疑为西尼罗河病毒脑炎。
其他脑炎类型，尤其是日本脑炎也可出现类似的影像学表现。
其他双侧丘脑损伤的病因包括缺血性梗死，如Percheron动脉梗死。
西尼罗河病毒脑炎初始血清学检查可能为阴性的，尤其是在免疫功能降低的患者中。
