诊断困境:当临床表现与实验室检查不一致时,怎么办?

2014-07-25 08:52 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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18岁,女性,表现为渐进性加重的头痛、畏光、发热和呕吐。三周前其从秘鲁回到英国。查体示有脑膜炎的临床体征。入院时血液学检查示轻度淋巴细胞减少,C反应蛋白和白细胞计数正常。胸片和头颅CT未见异常。脑脊液(CSF)蛋白和葡萄糖均在正常范围内。头部MRI和脑血管造影正常。脑脊液PCR检测发现肠道病毒RNA。

患者的临床表现与其病毒学诊断结果相关,未发现其他异常,症状呈自限性,给予对症治疗后缓解。这是一个很好的例证,即中枢神经系统感染临床表现为脑膜炎时脑脊液检查结果可正常。

背景

18岁女性,有异国旅游史,临床表现为脑膜炎。 然而,最初脑脊液检查和生化结果正常。随后脑脊液PCR检测到肠道病毒RNA。这是一个很好的病例,即现代分子诊断学如何改变我们对病毒性疾病的临床认识。该案例也强化了一个事实,即有近期异地旅游史的发热患者可能不是异地感染。

病例介绍

18岁女性3天内3次就诊于急诊室。 在过去4天内患者前额部疼痛进行性加重,不能忍受,伴发热、寒战、呕吐一次,轻度的颈部疼痛和畏光。三周前从秘鲁回国,未去亚马逊。出国前接种疫苗包括伤寒、A型肝炎和黄热病等,没有进行疟疾的预防。患者被飞虫咬过,无蜱虫或动物咬伤病史,无生水饮用史。无活跃性行为。

患者在国外一般状况良好,旅伴及家人体健。既往无重大疾病史,无用药史,不吸烟喝酒,入院前未进行任何抗生素治疗。入院查体体温37.4℃,血压为105/70mmHg,脉搏100次/分,血氧饱和度100%。患者畏光明显,颈部强直, Kernig氏征阴性。患者无皮疹,无其他疾病的征象。尽管患者主观感觉“发热”,但入院后体温不超过38℃,然而患者的症状与发热性疾病一致。

检查结果:

血液学检查:

▸初始血常规:血红蛋白125g/ L,白细胞计数(WCC)3.53×109 / L(中性粒细胞 2.40×109 / L,淋巴细胞0.86×109/ L) ,血小板189×109/ L,C反应蛋白14

▸疟疾免疫试验阴性, 无疟原虫

▸HIV1和HIV2抗体阴性

脑脊液检查:

▸脑脊液外观澄清无色

▸脑脊液显微镜检查:WCC 2个/ mm3,红细胞 21个/ mm3,无微生物

▸脑脊液蛋白0.24g/ L,脑脊液葡萄糖3.2mmol/l

▸脑脊液铁蛋白6ng/ml(正常范围<16ng/ml);脑脊液无色素沉着,无颅内出血的征象

▸脑脊液培养:无细菌生长

▸脑脊液病毒PCR检测:检测到肠道病毒RNA;无单纯疱疹病毒(HSV)和水痘带状疱疹病毒(VZV)DNA。检测结果与肠道病毒感染结果一致

微生物和病毒检测:

▸鼻咽呼吸道肠道病毒核酸检测阴性

▸登革热病毒IgM+ IgG抗体阴性; 登革热病毒PCR阴性

▸圣路易斯脑炎病毒IgG抗体(IF)阴性

▸黄热病病毒IgG抗体(IF)阴性

▸东部马脑炎病毒IgG抗体(IF)阴性

▸西方马脑炎病毒IgG抗体(IF)阴性

委内瑞拉马脑炎病毒IgG抗体(IF)阴性

▸西尼罗河病毒IgM和IgG抗体阴性

放射学检查:

▸胸片正常

▸入院第1天头颅CT:正常

▸入院第2天头MRI:正常

▸入院第2天脑静脉CT造影:没有脑静脉闭塞的证据

鉴别诊断

该病例反映了诊断过程中临床医生经常会遇见的一个困境,即临床表现和检查结果不一致。该例患者的临床表现提示为病毒或细菌性脑膜炎,但CSF检查正常。故考虑中枢神经系统静脉血栓形成可能,行CT血管造影结果正常。入院第二天完善脑脊液RT-PCR检测示肠道病毒RNA,故诊断病毒性脑膜炎明确。

治疗

该患者临床诊断为脑膜炎,行腰穿前未给予经验性抗菌治疗,这可提高微生物学诊断细菌性脑膜炎的比例。患者一般状况良好,尽快给予腰穿检查,结果正常,对症给予输液、止吐和止痛治疗。证实为肠道病毒感染后, 防止交叉感染转入标准肠道病房继续治疗。

观察和随访

患者住院期间血流动力学情况稳定,症状逐渐改善。出院后一周门诊随访情况良好。

讨论:

肠道病毒是导致病毒性脑膜炎最常见的病因, 占无菌性脑膜炎的绝大多数。肠道病毒发病有季节性,高峰在夏末和秋季之间。尽管肠道病毒与HSV-2和VZV是目前成人病毒性脑膜炎的主要致病原因,但是临床上儿童感染肠道病毒更常见。 肠道病毒性脑膜炎的典型特征为头痛、 发热、恶心、呕吐、畏光、颈部僵硬、偶尔出现皮疹,单从症状上不能与其它中枢神经系统感染相鉴别,因此快速诊断和治疗对控制感染十分重要。

既往诊断依靠CSF细胞培养,但目前已被快速、灵敏和高度特异性的PCR分子诊断所取代。因此,目前的诊断是在临床和流行病学基础上,结合脑脊液PCR检测结果来确诊。即使临床诊断病毒性脑膜炎很有把握,但是仍需尽早明确病毒病因学诊断,以减少不必要的抗生素使用、住院时间以及进一步检查带来的相关医疗费用。

病毒性脑膜炎通常会表现为脑脊液白细胞(WCC)增高,淋巴细胞为主。最近一些研究表明, 16-18%的儿童肠道病毒性脑膜炎不会出现白细胞增加。 脑脊液中不出现WCC增加与发病年龄小相关(77%的新生儿 vs 44% 4-7周婴幼儿)。人类副肠道病毒属(HPeV:原名埃可病毒22和23)也是无菌性脑膜炎的病因之一,尤其在儿童患者中,也可表现为CSF检查正常,应该作为无菌性脑膜炎的鉴别诊断来考虑。

在上述研究中,肠道病毒性脑膜炎都是通过脑脊液PCR检查结果确诊。Ihekwaba教授等发现,肠道病毒是导致免疫功能低下成人发生病毒性脑膜炎最常见的原因,其脑脊液白细胞水平通常低于其他病毒性脑膜炎,其报道的22例肠道病毒性脑膜炎患者中,有2例患者CSF值为<1个细胞/mm3,发生率约为10%。

学习要点:

▸脑脊液(CSF)检查结果正常并不能排除病毒性脑膜炎的诊断。

▸特定临床情况下,即使细胞学计数正常,也应行CSF PCR检查。

▸快速PCR结果回报可减少住院时间和进一步检查花费,避免不必要的抗生素使用。

▸既往有过热带地区旅行史的患者进行鉴别诊断时,考虑到世界范围内流行性感染是很重要的。

▸推迟抗生素治疗(临床考虑诊断细菌性脑膜炎可能性很低)可增加微生物学诊断率,减少细菌耐药性和过度使用抗生素带来的并发症。

▸人类副肠道病毒属(原埃可病毒22和23)是无菌性脑膜炎的病因之一,可表现为正常的CSF检查结果,应作为鉴别诊断之一。

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编辑: 刘卓

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