一例单纯非特异性头痛的青年男性患者就诊，查体无任何体征，头部影像学正常。一般来讲可能对症止痛就放走了，但总觉得这例头痛不一般，会不会是颅内感染？主任建议住院查腰穿，果然有问题！
到底是单纯的头痛？颅内感染的继发性头痛？还是原发的非特异性头痛呢？脑膜刺激征阴性就可以除外颅内感染吗？
1、30 岁男性，头痛 7 天
患者 7 天前无明显诱因出现双颞侧持续性头痛，伴头部闷胀感，咳嗽时加重，伴头晕、恶心、呕吐，呕吐后头痛症状有所缓解。就诊于外院，测血压最高 180/110 mmHg。
住院期间给予布洛芬止痛，降压治疗（具体不详），用药后头痛未缓解，为求进一步诊治遂来我院。患者 4 年前体检发现血压升高；2 周前咽痛，自行服用阿莫西林症状缓解。否认其他病史。
入院查体：体温 36.7℃，血压 125/78 mmHg；体型肥胖；余心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：
颅脑 + 胸部 CT 平扫未见明显异常；颅脑 MR 平扫未见明显异常（图 1）；脑电图：大致正常。
图 1. 头颅 MRI + MRA 检查
完善腰椎穿刺脑脊液化验结果（见表 1）；血常规白细胞计数 11.04 × 10^9/L，血沉、CRP、生化、凝血等正常；
病毒全套 TORCH：风疹病毒抗体 IgG 11.1 IU/mL，巨细胞病毒抗体 IgG 481.3 AU/mL，单纯疱疹病毒 I 型 IgG 516.9 AU/mL；IgM 值正常，提示存在既往感染，无现症感染。真菌 D 葡聚糖 + 半乳甘露聚糖未见明显异常。
表 1. 患者治疗前后脑脊液变化
2、诊治思路
治疗经过：
入院后的腰穿结果证实有颅内感染，考虑病毒感染可能性大。予更昔洛韦 250 mg，q12h 抗病毒，甘露醇降颅压治疗，患者头痛逐渐减轻。
出院后继续服用伐昔洛韦 300 mg/次，2 次/天抗病毒治疗，建议患者 10 天后复查腰穿。
诊疗思路：
根据以上病历资料，基本排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤等；血压基本正常，可以排除高血压性头痛；询问患者无紧张焦虑情绪，睡眠欠佳可能由头痛引起，且头痛性质不典型，暂不考虑紧张性头痛、偏头痛等。
患者 2 周前有咽痛病史且急性起病，白细胞增高，考虑颅内感染可能性大。但脑脊液微浑，呈淡黄色，结核感染不能除外。脑脊液新型隐球菌夹膜抗原检测阴性，考虑隐球菌感染可能性小。
经过更昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压治疗后，患者症状明显缓解，说明治疗有效，诊断病毒性脑膜炎基本明确。
3、关于脑膜炎的诊治，我们还需要注意哪些？
01. 病毒性脑膜炎与结核性脑膜炎鉴别
1）病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎是脑膜炎中最常见的类型，是由多种不同病毒引起的中枢神经感染性疾病，其中肠道病毒最为常见，主要表现发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征，大多病情较轻，在 2～4 周之内可以痊愈，且预后较好。
病毒性脑膜炎颅压大多中等度增高，脑脊液白细胞数增多，以单个核细胞为主，蛋白正常或增高，糖、氯化物正常。大多数病毒性脑膜炎患者的头颅 CT、MRI 无明显异常改变，治疗主要抗病毒、激素、脱水降颅压及对症支持[1]。
2）结核性脑膜炎
结核性脑膜炎患者多数有肺结核或其他肺外结核，经血行播散至软脑膜及脑膜，穿过蛛网膜下腔侵犯颅神经引起神经损害症状。
急性结核性脑膜炎临床起病急，结核中毒症状明显，有发热、头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，脑膜刺激征以及相应的局灶体征和颅神经受损症状。慢性者起病缓慢，有明显颅压高征，脑膜刺激征轻或缺如，影像学检查提示脑室扩大。
结脑脑脊液压力较高，常超过 300 mmH2O，白细胞总数高，以淋巴细胞为主；脑脊液浑浊，蛋白较高，超过 lg/L，糖、氯化物低。CSF 培养分离出结核杆菌是诊断的金标准，但培养时间较长，实际检出率低。
CSF 中结核菌的 PCR 检查技术，以及 CSF 结核抗体测定对诊断均有重要意义。
胸片多有肺结核；CT 扫描表现为基底池、鞍上池或侧裂池变窄、闭塞，不同程度脑积水，增强扫描可见基底池、鞍上池强化。MRI 表现脑膜增厚周边水肿，随病情加重呈结节或斑块样改变，T1WI 高信号、T2WI 高信号。
治疗以抗结核及激素为主，激素能减少结核性渗出并防止粘连，不仅能提高生存率降低死亡率，还能降低神经系统后遗症的风险[2]。
表 2. 不同脑膜炎的特点鉴别
02. 脑膜刺激征的临床意义
脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现，导致脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。
病因可分为感染性因素、非感染性因素两种。前者主要是细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体引起的脑炎和脑膜炎。后者主要是蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、风湿病等对脑膜的影响。
当病人脑膜刺激征阳性时，常提示以上疾病，需要我们仔细鉴别。
03. 脑膜刺激征阴性，就要排除脑膜炎吗？
脑膜刺激征是临床上诊断颅内感染极为重要的一项特征，但其出现和检出受到许多因素的影响和干扰，给临床诊断带来一定的困难。有研究显示因脑膜炎刺激征阴性而导致颅内感染漏诊、误诊的概率高达 40%。
查阅资料显示，颅内感染患者脑膜刺激征阴性与很多因素有关，包括意识障碍、病理征、脑脊液压力、氯化物、病变部位、发病时间及年龄等等。其中脑脊液压力、氯化物水平越低，感染部位在脑实质，脑膜刺激征阴性的可能越大。
脑脊液压力大导致脑膜刺激征阳性的原因可能有：脑脊液压力大牵拉脑膜，刺激神经根，导致骨骼肌紧张；脑脊液压力大常常由于脑膜炎症渗出明显引起，脑膜炎症明显，脑膜刺激征阳性的可能性大；脑脊液压力大，容易导致脑组织的移位，能牵拉神经根，导致脑膜刺激征阳性。
氯化物降低常见于结核性脑膜炎患者，明显降低常常提示预后较差，病情重，甚至出现昏迷。
病毒性脑膜炎患者脑膜刺激征阴性达 70.6%。这主要是因为病毒性脑膜炎多数以肠道病毒感染为主，病情呈自限性发展，病情较轻，预后较好。患者多数表现为头痛、发热，相对其他病原体感染脑膜炎症较轻微。
化脓性脑膜炎脑膜刺激征阴性只有 16.7%。化脓性脑膜炎起病急，发病后症状能迅速进展，脑膜可见明显的充血水肿，附着大量脓性分泌物。因此患者在发病后迅速出现脑膜刺激征。
结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎均属于慢性炎症，脑膜炎症程度介于病毒性脑膜炎和化脓性脑膜炎之间，因此脑膜刺激征阴性的比例在 50% 左右[3]。
4、启发与思考
本例患者仅表现为头痛，病前 2 周有上呼吸道感染史，没有发热及脑膜刺激征等颅内感染的典型表现，头颅 MRI 无异常，颅内感染易漏诊。
当病人只存在头痛的症状时，并存在上呼吸道感染病史，外周血白细胞增高，尤其脑膜刺激征阴性时，不能忽视颅内感染，需要积极完善腰穿，影像学等检查尽快明确诊断。
审稿专家：吴志勇 神经内科副主任医师
首发｜丁香园神经时间
策划｜时间胶囊
题图｜站酷海洛
参考文献：
[1]. 杨变转等, 病毒性脑膜炎 66 例临床分析. 山西医药杂志, 2019. 48(24): 第 3089-3091 页.
[2]. 叶星与王晓宇, 以突聋为首发症状的颅内感染性疾病的临床特征分析. 中华耳科学杂志, 2011. 9(03): 第 296-299 页.
[3]. 陈智泉, 梁卫东与曾碧凤, 颅内感染患者脑膜刺激征阴性的影响因素. 中国医药科学, 2012. 2(24): 第 18-19+65 页.
