广泛性焦虑障碍（GAD）又被称为慢性焦虑。患者起病时常和生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系、躯体疾病以及工作问题等。
那么，治疗广泛性焦虑障碍该怎么用药，指南又是如何推荐的呢？本文由作者根据《广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021 年）》整理，帮助大家了解学习 GAD 的药物治疗。
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一、药物治疗的原则
药物治疗 GAD 除应遵循综合治疗、全病程治疗、个体化治疗原则外，还应注意「剂量滴定给药」和「维持给药」。
「剂量滴定给药」指在患者耐受的情况下，药物宜从小剂量开始逐步递增至治疗剂量，尽可能采用最小有效量，减少不良反应。足量（有效药物剂量上限）和足疗程（4～12 周）治疗后效果仍不明显的，可换用同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药。
「维持给药」指患者病情好转后，不调低原药物剂量，继续使用原有效剂量维持治疗 12 个月以上。
二、治疗药物的选择
治疗 GAD 的主要药物有苯二氮䓬类抗焦虑药、5-羟色胺（5-HT）1A 受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药 [包括选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）] 及其他药物。
国家药品监督管理局（NMPA）批准治疗 GAD 的药物有文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、曲唑酮、多塞平（三环类抗抑郁药）。
美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗 GAD 的抗抑郁药物有文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、丁螺环酮。其中文拉法辛、度洛西汀和丁螺环酮是 NMPA 和 FDA 共同推荐的品种。
临床上，SSRIs 和 SNRIs 类药物无成瘾性，整体不良反应较轻，常被推荐为治疗 GAD 的一线药物。为快速控制焦虑症状，早期可合并使用苯二氮䓬类抗焦虑药。5-HT1A 受体部分激动剂常为合并用药，对轻症患者，也可单独使用。
三、常用药物的使用方法
（1）SSRIs：
① 帕罗西汀：FDA 批准治疗 GAD 的有效药物；NMPA 批准治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。能有效缓解 GAD 患者的焦虑症状和预防复发。通常起始剂量 10～20 mg/d，治疗剂量 20～50 mg/d。
② 艾司西酞普兰：FDA 批准治疗 GAD 的有效药物。通常起始剂量 5～10 mg/d，治疗剂量 10～20 mg/d。
（2）SNRIs：
① 文拉法辛：NMPA 和 FDA 均批准治疗 GAD 的有效药物。通常起始剂量 37.5～75.0 mg/d，单次服药，最大剂量可达 225 mg/d。需要剂量滴定者，减药加药间隔最短 4d。
② 度洛西汀：NMPA 和 FDA 均批准治疗 GAD 的有效药物。起始剂量 30～60 mg/d，治疗剂量 60～120 mg/d。
（3）5-HT1A 受体部分激动剂：
① 丁螺环酮：NMPA 批准治疗适应证为各种焦虑症。起始剂量为 10～15 mg/d，分 2～3 次服用；第 2 周可以增加到 20～30 mg/d；常用治疗剂量为 20～40 mg/d；最大剂量为 60 mg/d。
② 坦度螺酮：NMPA 批准治疗适应证为各种神经症所致的焦虑状态，如 GAD。成人剂量为 10 mg/次、3 次/d。根据临床疗效和安全性增加剂量，最大 60 mg/d。老年人从小剂量开始，起始剂量 5 mg/次。
（4）苯二氮䓬类药物：
苯二氮䓬类起效快，可早期应用，但一般不超过 4 周，目前不推荐作为一线药物。其原因为：对 GAD 共病的抑郁症状没有疗效；容易出现过度镇静、记忆受损和精神运动性损害等不良反应，容易出现交通事故；容易出现耐受或滥用、依赖，停药后易出现戒断症状。
建议治疗初期其他药物疗效尚未表现出来时，可以选择合用苯二氮䓬类药物，对于焦虑患者的躯体症状有较好疗效，但通常建议使用 2～3 周，随后逐渐减药、停药。用法和用量：阿普唑仑 0.4～4.0 mg/d，氯硝西泮 0.5～6.0 mg/d，劳拉西泮 1～10 mg/d。
（5）其他药物：
美国 FDA 批准多塞平、马普替林用于治疗有抑郁和焦虑症状的患者。
我国 NMPA 批准多塞平用于治疗焦虑性神经症患者，曲唑酮治疗伴有抑郁症状的焦虑症，适合治疗有明显精神运动性激越、焦虑和失眠的患者。用法和用量：小剂量开始，逐渐加量。多塞平 50～250 mg/d，分次服用；曲唑酮 50～200 mg/d，睡前服用。
米氮平适合伴有失眠和体重下降的患者，小剂量开始，根据病情需要逐渐加量，15～45 mg/d，睡前服用。
β 受体阻滞剂：以普萘洛尔为代表的 β 受体阻滞剂有利于控制患者躯体症状，对心动过速、震颤、多汗等有一定效果，但该药单独治疗 GAD 的作用有限，可尝试作为辅助用药。常用剂量为 10～60 mg/d，分 2～3 次服用。
广泛性焦虑障碍治疗药物剂量推荐表
图源：根据指南制作 
四、常见药物不良反应
（1）苯二氮䓬类抗焦虑药：
此类药物起效快，疗效确切，最大缺点是存在耐药性，长期使用有成瘾风险。因此应使用最低有效剂量，持续最短时间（通常不超过 4 周）。
实际使用中，该类药物的过度使用普遍存在，应提高警惕。最常见和最突出的不良反应是中枢性不良反应，如镇静、白天困倦、药物过量时可出现共济失调或言语不清，长期使用可能会影响患者对新事物的注意力和记忆力。
（2）5-HT1A 受体部分激动剂：
此类抗焦虑药不良反应较小，具有无成瘾性、镇静作用轻、不易引起运动障碍、无呼吸抑制作用、对认知功能影响小的特点。但该类药物起效较慢，需要 2～4 周。常见不良反应有头晕、头痛、恶心、不安等。
（3）具有抗焦虑作用的抗抑郁药：
该类药物无成瘾性，整体不良反应较轻。
① SSRIs：最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻；激活，如坐立不安加重、激越和睡眠障碍；性功能障碍，如勃起或射精困难、性欲丧失、性冷淡；神经系统反应，如偏头痛、紧张性头痛；SSRIs 还有体重增加的可能。
② SNRIs：常见不良反应与 SSRIs 类似，另外 SNRIs 还有一些与去甲肾上腺素活动相关的不良反应，如血压升高、心率加快、口干、多汗、便秘。
③ 曲唑酮（5-HT 受体拮抗和再摄取抑制剂）：总体不良反应发生较少，最常见的是镇静。另外还有体位性低血压、阴茎异常勃起等，比 SSRIs 和 SNRIs 常见。
④ 米氮平（去甲肾上腺素和特异性 5-羟色胺能抗抑郁剂，NaSSA）：常见不良反应包括口干、困倦、头晕头疼、食欲增加、体重增加、水肿、白细胞减少等。使用时需注意过度镇静、防止跌倒，关注体重变化，定期监测血糖和白细胞。
⑤ 氟哌噻吨美利曲辛：第一代抗抑郁药和抗精神病药的复方制剂，适用于轻中度焦虑抑郁，有起效快的优点，但该药撤药反应大，长期使用可能发生锥体外系不良反应，不推荐作为治疗 GAD 的常规药物。
常见药物不良反应往往在服药的最初几天到 2 周内明显，随着服药时间延长会逐渐减轻。按照推荐滴定加量，可减少早期不良反应。
策划 | 圆脸大侠
编辑 | 闪闪
投稿 | drugs@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献
中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等. 广泛性焦虑障碍基层诊疗指南（2021 年）[J]. 中华全科医师杂志, 2021,20(12)：1232-1241.
