在过去数年，运动相关的脑震荡已成为美国一大健康问题；据美国疾控中心估计，每年约有新发运动相关脑震荡160~380万例，主要集中在橄榄球运动中，但也常见于足球、曲棍球和篮球等运动。脑震荡可在短期内损伤运动员的认知功能和运动成绩，重复性脑震荡会对损害神经认知功能，引起行为问题、早老性痴呆和慢性创伤性脑病。
评估和管理运动相关的脑震荡，尤其是与重返赛场的相关决定，会为临床医师们带来很多伦理和法律问题。
本意见书由美国神经病学学会（American Academy of Neurology， AAN）撰写，旨在为现行的脑震荡诊断和管理提供指导。读者还可参阅美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）和美国医疗协会运动医学分会（American Medical Society for Sports Medicine）的相关指南。但需要注意的是，这些指南依据的数据来自高中和大学的运动员，缺乏源自儿童群体的数据来确定脑震荡的风险因素、诊断实验的有效性和可靠性以及减少长期后遗症。
法律方面
脑震荡相关法令
目前尚无运动相关脑震荡的联邦法律。但截至2014年元月，50个州（包括华盛顿特区）都通过了青少年脑震荡防治法（youth sports concussion laws）。华盛顿州2009年第一个通过了脑震荡法，这也成为了示范立法，主要包括三个方面：
1. 教育：学区负责人必须和州内校际活动联盟合作制定指南和其它材料，教育教练员、运动员及家长、监护人关于脑震荡和颅脑损伤的危险以及如何重返赛场。在参与运动前，运动员及家长、监护人必须签署知情同意书。
2. 离开赛场：如果运动员在比赛时被怀疑出现脑震荡，必须立即停止比赛，离开赛场。
3. 重返赛场：疑似脑震荡的运动员必须持有医疗证明其健康无虞，才可重新上场比赛。
多数法令都包含上述三个方面，但法令之间稍有差异：一些州授权仅医生才可出具医疗证明，而另一些州还允许运动培训师、执业护士和医师助理来作出决定；并非所有州均要求被授权者接受脑震荡评估和管理方面的培训；此外，一些州要求出具书面证明，另一些州仅需口头证明即可；不同州之间对评估者的责权保护亦有不同，一些州可为提供证明的志愿者提供保护。
因此。临床医师们必须明确本州以及患者居住州的法令，熟悉自己的法律责任和相关的保护性条例。
尽管不能尽善尽美，但州立的脑震荡法律有益于青少年运动员。法令中设置的令运动员离开赛场的阈值较低，这样疑似脑震荡运动员更少的继续参加比赛、更多的去接受评估和照顾。除了接受教育之外，这些法令也促使全国范围内的教练、父母和运动员更认真地对待脑震荡的风险。
不幸的是，这些法令关于重返医疗报告的规定，会为运动员及其健康照顾者之间产生冲突；此外法令对如何保护运动员避免脑震荡的重复性损伤未做规定。
隐私法
除了州立的脑震荡法令之外，医师在做评估时还需要考虑到联邦和州立的隐私法。医疗保险流通与责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）与众多的州立隐私法，都规定了如无患者的同意，医师不得分享患者个人的健康信息；这为医师和想要重返赛场的运动员患者之间的关系带来了限制。
譬如，运动员患者如果接受了评估但拒绝停赛，此时医师还必须为其保密；这听上去有点极端，但实际上许多运动员尽管接受了脑震荡的风险教育，仍然不顾自己的健康伤后继续参赛。因此，对医师来说，尽管将运动员的健康状况泄露给教练或学校最有利于患者本身，但这一行为受限于隐私法。
幸运的是，医师可以对此种情况申请豁免。一些机构（如学区、运动员组织）在赛季开始前要求运动员签署豁免协议，允许将其健康信息在医师、教练、训练组或学校成员之间分享；但这种豁免一般是针对学校运动队附属的医师而言。倘若医师为非学校运动队附属的性质，则在评估开始之前，需要运动员或其父母签署同意书，同意医师将脑震荡的评估结果与运动队成员进行交流。
倘若运动员签署HIPPAA豁免书不易，医师仍可向教练告知其健康信息。HIPAA允许医师基于善意（good-faith basis）的泄露信息，确保“个体健康或安全受到最小的威胁”。但此种情况较为少见，得依据个案的情形而定；必要时医师应咨询熟知HIPAA和州隐私法的律师。
伦理考虑
专业性
美国神经病学学会的专业行为准则（AAN Code of Professional Conduct）规定，“神经病学医师必须在其训练、经验及能力范围内进行医疗实践活动，其提供的医疗照顾必须符合主流标准。”因此，提供医疗服务的医师（包括场边医师）都必须具有足够的被训练经历及经验，可以认识和评价脑创伤的发生和严重程度；此外还要熟知当下的管理指南，如AAN发布的、全国性的（CDC起草的）和州立（如宾夕法尼亚州教育局BrainSTEPS）的指南，提高和促进脑震荡的相关教育。
如前所述，一些州要求为脑震荡运动员出具重返赛场医疗证明的医师接受特殊的训练。只有获得发证机构的证明，医疗行为在其知识和实践范围之内，成人神经病学医师才可治疗脑震荡儿童运动员，反之亦然。由于神经病学培训项目近期才开始提供脑震荡的评估和治疗训练，因此将根据医师实际的经验和参加相关的继续医学教育，批准医师的资格。
为决策提供信息和尊重自主权
尊重自主权强调允许患者及其父母参与医疗决策的重要性，包括重返赛场、拒绝推荐的治疗等决定。所有的医师都有教育运动员患者及其父母关于脑震荡知识的职业责任。特别是，医师有责任告知他们（用易于理解的语言）单次和重复性脑震荡相关的长短期神经认知和神经行为学缺损的风险、以及临床症状。无论运动员之前是否有过脑震荡，都应接受医师的教育。医师可以展示，尽管患者未有脑震荡报告，但多次亚震荡的脑损伤具有累积效应——在参与接触性运动后学习和记忆表现会下降。
有效的脑震荡教育可以采用包括视频、网页、授课和纸质材料等多种形式。根据脑震荡的法令，现在许多学校和医师要求运动员及其父母在参与运动前就签署纸质同意书，表明他们已理解脑震荡的风险。
脑震荡后，至少两种情况下需要代理人来做决定。急性脑震荡损伤可能暂时性令运动员失去认知能力，患者不能对自己的医疗护理或参与的研究做出决定。此时，医师有责任保护患者，依赖其家庭或运动队成员，保证患者的安全。研究者若需要招募急性脑震荡患者是，需要获得受试者或其代理人（通常为父母）的知情同意书，以平衡研究需要和患者保护之间的责任冲突。
在开始治疗时，医师需要澄清患者的健康信息将被在患者、父母、教练、训练者和其它运动队或学校成员之间分享。为患者及其父母提供信息，将有助于他们在完全知情的情况下做出关于脑震荡管理、重返赛场等决定，这是保护患者自主权、促进决策的关键。由于运动员的奖金制度可能会影响他们对重返赛场的决定，因此应向他们推荐如何获得奖励具体细节的相关资源。
倘若运动员尚未成年，父母或法律上的监护人应作为其医疗决定人。仅有少数文献提示，至少年满14岁的青少年才会具有成年人相同的能力，做出医疗方面的决策。
运动员自身与父母在意见上有分歧并不罕见。此种情况下，医师需要警惕来自其它方面（如教练、教师或队友）对运动员施加的过度压力。医师还需要考虑到运动员或其父母可能希望得到远期的服务，如需要学术上的咨询、当学业上的表现不符合预期时的医疗解释或需要神经精神类药物；此时医师的意见最有利于运动员的长期利益。
利病患和勿伤害（beneficence and non-maleficence）
利病患和勿伤害这一原则适用于任何伦理框架之下。当管理脑震荡运动员时，医师必须考虑患者现在和未来的最大利益。单次脑震荡的长期影响尚不清楚，但重复性脑创伤与慢性神经认知功能缺损、神经心理功能障碍、神经行为障碍等相关。
两个重要的因素可增加运动员的伤害风险。首先，与年长的运动员相比，青少年运动员罹患重症脑震荡、认知缺损和康复期延长的风险更高。其次，运动员脑震荡的次数越多，短期和长期后遗症的风险越高。因此，医师的职业道德就是保护运动员，尤其是青少年运动员，远离每次脑损伤所带来的额外风险。
尽管已知晓将来神经损伤的风险，但多种考虑会令脑震荡运动员或其父母提前返回赛场。那么医师应该如何在尊重患者的自主权和保护病患免受伤害之间做出平衡呢？健康照顾者应该对这些促使运动员重返赛场的因素提高警觉。这些因素包括：职业抱负、学校或运动队的命令、来自家庭、队友或教练的期待及其压力。
然而，尽管有着这些考虑，运动员，特别是青少年运动员，也许并未真正理解脑震荡长期后遗症的风险。因此，在多次脑震荡后，只有在医师的同意下才能重返赛场，是最利于患者利益和保护其免受伤害的做法。虽然医学伦理要求尊重患者的自主权，但这一原则并非绝对，也不能凌驾于其它伦理条例之上。从伦理的角度来看，医师对患者利益的保护可代替病患的自主权。
利益冲突
理想的情况是，医师仅能报销运动相关脑震荡患者评估、管理和咨询的费用。医师和脑震荡管理团队的其它成员（如物理治疗师、神经心理学家）应该将可影响患者医疗决定的财务安排，包括与运动队、政府机构的合同、购买诊断性或保护性的仪器、赞助关系，主动告知运动员及其父母。医师如能从接诊、公众或认知度方面直接或间接获益，则应告知这些利益冲突，确保自己的首要职责是保护运动员的利益。
受雇于运动队的医师可能会发现，保护受伤运动员的职责会与运动队的利益存在直接冲突；此时，医师可能会受到让运动员提前返回赛场的直接或间接压力。医师要认清自己的首要职责是保护患者的健康，而非经济上或雇佣关系的考虑。否则，医师的失职行为将被报告至国家实践数据库（National Practitioner Databank），AAN的会员资格将被终止。医师还应注意，仅仅被怀疑受所雇运动队影响而失职，就可影响医师与运动员患者之间的信任关系。
分配公平
理想的情形为，所有的运动员都可及时得到脑震荡相关的医疗评估和管理。然而，治疗差异普遍存在于多种神经病症，也存在于脑震荡的医疗照顾之中。学校和运动队组织需要考虑到运动员及其家庭评估和治疗脑震荡的财政负担，经济花费可能会限制家属的求诊；但这些机构必须保证所有运动员都至少能得到脑震荡的评估。
拥有熟知脑震荡管理的医疗照顾者，对于偏远地区或缺乏医疗服务的地区来说，是个特殊的挑战；这些地区较少有人具有脑震荡的管理经验。采用视频会议对医疗照顾者进行训练已取得较好的效果，如果该技术应用于脑震荡医疗上则能促进这些地区对脑震荡照顾的医疗质量。
其它类型的差异也可影响运动员获得高质量的脑震荡预防和评估医疗。譬如，运动员（尤其是那些来自财政资源有限的学区）可能缺少能预防或减少脑震荡损伤的保护性装置。
基线性和间歇性的神经心理学测试已越来越广泛的应用于监测运动员潜在的认知损伤。然而，重要的是保证这些测试能在不同文化的群体中（包括英语为非母语的运动员中）得到执行。未来的工作是确保这些神经心理学测试的效度适用于所有的运动员。
讨论
运动相关的脑震荡，尤其对青少年运动员和专业运动员来说，是一个日益增长的公众健康问题。照顾这些运动员的医师肩负伦理责任，秉承着利病患和无伤害原则，保护着运动员患者的生理和精神健康。
在脑震荡的管理中，个体的自主权也是基本的伦理原则，但并非绝对，也不能凌驾于诸如利病患等其它原则之上。因此，当保护运动员避免损伤时，重要的是促进医师与运动员、家长和医疗队分享信息和共同做决定，尊重患者的自主权。
医师应向运动员及其父母提供关于脑震荡症状、单次和重复性脑损伤长短期后遗症等无偏颇的信息。医师需要注意在医学伦理和法律允许的范围内，尤其要声明利益冲突，进行医疗实践。
总体来说，评估和管理脑震荡运动员、进行脑震荡的研究和制定相关的政策，可从下述方面获益：（1）在神经科住院医师的训练项目中，对脑震荡的病理生理、诊断、评估和管理进行教育；（2）广泛开展基线的认知功能测试，尤其是在脑震荡高风险的运动员中开展，提高我们对脑震荡认知功能缺损长短期后遗症的认识；（3）建立全国性的脑震荡注册库（最好做为强制性报告项目开展），更严格的记录各层次运动员脑震荡的发生率、重复发生率和神经学后遗症。
在将来，更广泛的基线认知功能测试和全国性的脑震荡数据库将有利于监测脑震荡程度和结局，发展预防策略（改进保护性装置）。这些策略有助于确定脑震荡的次数和程度发展成不可逆脑损伤的阈值；也有助于明确年龄、性别、青春发育的程度、种族等不同因素的脑震荡风险，有利于运动员及其父母在参与接触性运动时作出决定。
此外，增加的基线测试和全国数据库将有助于对脑震荡的认知副作用进行研究，有助于确定最佳的监测脑震荡相关改变和评估的工具，有助于评估“不停转诊医生（doctor shopping）”这一现象的流行率。
基线测试还有助于根据损伤前的智能、语言或文化差异，在解释结果时减少偏移；因此可降低医疗照顾的差异。此外，注册库内的纵向数据最终将促进对单次和重复性脑损伤运动员神经认知、神经行为和神经经济学后果更为全面的理解。
