临床实践中，接诊慢性疼痛（如慢性头痛、肩痛、腰痛、骨关节炎或者类风湿关节炎）患者时，我们可能常常会碰到这样一类人群，他们的疼痛部位不仅仅局限于临床诊断的部位，可能会出现多个部位的疼痛，而且疼痛程度相对较重、频率相对较高、甚至伴随失眠、焦虑、抑郁等症状，而且在进行相应的常规治疗后，疼痛缓解不明显。这类人群，可能还合并有另外一种目前认知较低的疾病，即纤维肌痛（FM）。
5 月 12 日是国际纤维肌痛日。FM 在国外普通人群中的患病率可达 2%～4%[1]，随着社会的发展，生活节奏不断加快，生存竞争日趋激烈，其患病率也逐年攀升。FM 是一种什么样的疾病，对患者的影响有哪些？对此，特邀解放军总医院第一医学中心神经内科主任于生元教授为大家答疑解惑。
专家介绍
于生元 教授
中国人民解放军总医院
第一医学中心神经内科
主任医师、教授、博士生导师
政府特贴获得者
国际头痛学会理事
亚洲头痛学会候任主席
世界卫生组织 lifting The Burden 中国区负责人
中华医学会疼痛医学分会前任主任委员
中国医师协会理事会理事
中国医师协会神经内科医师分会会长
中国研究型医院学会理事 头痛与感觉障碍专委会主任委员
北京医师学会神经内科专科医师分会常务理事等
纤维肌痛是一种以多部位疼痛为主要表现，常伴有多种躯体症状的常见疾病
疼痛是 FM 的核心症状，表现为全身多部位疼痛和压痛[2]。从疼痛性质上来说，FM 可表现为酸痛、胀痛或痉挛牵扯痛。疼痛部位不固定，肩胛带、颈、背、髋部较常见，躯干、肢体也可见，有肌肉的部位都可以痛，按压时痛感更强烈。另外，在某些诱因下，如刮风、下雨、阴天或睡眠、情绪不佳时，疼痛会加重。
除全身多部位疼痛外，FM 还常伴有多种躯体症状，如疲乏、睡眠障碍，记忆力减退、思维缓慢等[3]，若患者出现这些症状，应考虑 FM 的可能性。
纤维肌痛常与其他疾病共存，
会被误认为原发疾病控制不良
FM 常与其他系统疾病共存（见图 1）。FM 与其他疾病共存时疼痛及伴随症状往往会更严重。如头痛共病 FM 的患者头痛频率、颅周肌压痛、焦虑、失眠等情况会更严重[3-6]。如骨关节炎、类风湿关节炎等关节炎性疾病共病 FM 时，患者的疼痛程度更重，疾病活动度评分更高，合并症状更明显，功能及情感障碍更严重，治疗结局也更差[7-10]。
因此，在慢性疼痛病人中，应警惕共病 FM 的可能性，特别关注 FM 相关症状。尤其是在原发疾病控制不佳的时候更需要注意。如果合并 FM 未被及时正确识别，会进一步导致不正确的治疗决定，延误甚至加重病情[2]。
图 1. FM 与其他常见疾病的共病率[2]
中枢敏化可能是纤维肌痛的一个重要病理生理变化
随着对 FM 机制的不断探索，发现中枢敏化可能是 FM 的一个重要病理生理变化[2]。人受到外界刺激时，痛觉传入通过外周神经纤维传到脊髓背角，再经丘脑到达大脑皮层引起疼痛。人在正常痛觉刺激下，感觉到疼痛是正常的。存在「中枢敏化」时，在没有达到痛阈值的痛觉刺激下，就能感受到明显疼痛，这种疼痛的放大，是因为中枢对于外来的痛觉刺激过分敏感。
没有客观检查辅助诊断纤维肌痛，
主要依靠临床表现诊断
目前临床常用的是 2016 年修订版美国风湿病学会 FM 诊断标准，主要从两方面进行诊断，一方面是疼痛部位的评估，另一方面是躯体症状的评分[11]。临床上如果遇到持续时间大于 3 个月的多部位疼痛，且伴随疲劳、睡眠障碍、情绪障碍等躯体症状，经查体及辅助检查没有发现引起疼痛及躯体症状的器质性病因，应高度怀疑纤维肌痛的可能。FM 是一种需要积极诊断而不是排他性诊断的疾病，可基于其临床表现进行诊断分级[2]（表 1）。
纤维肌痛应该尽早开始治疗，采取药物治疗与非药物治疗相结合的多模式治疗
由于 FM 临床表现的异质性和核心症状的多样性，使得 FM 的治疗存在很大的挑战，聚焦核心症状的缓解（包括疼痛、睡醒后仍觉困乏、情绪紊乱、疲劳）是较好的治疗起点[2]。FM 的治疗应根据病人症状采取药物治疗与非药物治疗相结合的多模式治疗[2]。
FM 的治疗，主要包含三个核心点[2]：
1. FM 一旦确诊，应该尽早开始治疗。对于不完全符合 FM 诊断标准，即 FM 可能性大的这类患者，也应该开始治疗（表 1）。
2. 根据「中枢敏化」的机制，包括脊髓水平之上的感觉传导调节机制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受损进行针对性治疗。在临床治疗中，将「中枢敏化」作为「靶点」来进行治疗。研究显示[12]，可以通过钙离子调节剂来减轻中枢敏化的问题，目前钙通道调节剂得到了较好的临床疗效，也是指南的一线推荐药物；
3. 要解决「共病」的问题，如患者有明显的焦虑、抑郁和睡眠障碍，及时给予抗焦虑、抗抑郁和抗睡眠障碍的药物。除了药物治疗外，非药物治疗，如心理疏导、功能锻炼、理疗针灸治疗等也很重要。
参考文献：
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[12]. Dooley DJ, Taylor CP, Donevan S, et al. Ca2+ channel alpha2delta ligands: novel modulators of neurotransmission. Trends Pharmacol Sci 2007;28(2):75-82.
