由于从脑脊液中分离出抗酸杆菌(AFB）比较困难，结核性脑膜炎(TM）的诊断通常来自于临床所见。启动抗TM治疗后，脑脊液细胞学可出现由淋巴细胞为主向中性粒细胞为主的转换，称之为“治疗矛盾”。CSF的这种细胞学转化可与其他临床指标相结合以辅助TM的诊断。从脑脊液微生物学的角度对TM进一步诊断将有助于研究这一现象的特异度。
病例：女，18岁，持续性头痛、自觉发热10天，先后就诊于两家医院，给予胃复安和苯海拉明治疗。曾因潜伏性结核病(TB）接受过为期9个月的异烟肼治疗，治疗依从性不明。入院时体温正常，普通查体及神经系统查体均正常。胸片和头部CT结果均正常。腰穿结果：细胞164 / mm3， 淋巴细胞为主(98%），蛋白质231 mg/dL，葡萄糖23mg/dL，存在黄变；无开放压力记录。
入院后给予阿昔洛韦、万古霉素和头孢曲松钠治疗。入院第2天，患者间断出现凝视，意识模糊，反应迟钝。次日，患者呈昏睡状态，左侧上睑下垂，左眼内收障碍，右眼外展受限，出现不对称的右侧额纹和面部表情。无视乳头水肿征象。检查期间，出现了两次短暂的的向左凝视和双上肢强直。给予负荷剂量的磷苯妥英治疗。
初始脑电图可以看到两个左颞叶癫痫波，随后连续脑电图监测显示背景波变慢、混乱，左额叶可见尖波。在接下来的24小时，患者病情恶化，呈昏迷状态，脑干反射完整，但存在下肢弛缓性轻瘫。遂给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和糖皮质激素治疗以对抗可能存在的TM。复查头部CT示脑水肿。入院第四天行HIV检测，结果阴性。
抗TM治疗1周后，头MRI可见脑沟回处的脑脊液存在明显的异常信号，以及由于脑膜渗出物造成的双侧多发小梗死灶。 尽管已启动了抗结核治疗，病人仍然昏迷，仅对疼痛刺激有反应。入院第14天，复查腰穿，结果示：细胞250/mm3，中性粒细胞为主(83%），蛋白质221mg/dL，葡萄糖41mg/dL。入院第20天，在患者脑脊液中分离出了 AFB，从而确诊为TM。
治疗63天后，复查头MRI示：左额叶、大脑纵裂前段、左侧大脑脚边缘的T1 增强相上可见结核瘤样的强化的结节病变。
讨论：
治疗矛盾指抗TM治疗启动后，脑脊液出现的主体细胞的转换。这种现象很常见，但原因不明，这是因为大多数TM的诊断仅仅基于临床怀疑，只有少数病例有微生物学依据。一位作者回顾了61例TM：23例确诊，20例复查腰穿可见脑脊液细胞发生了由淋巴细胞为主向中性粒细胞为主的转换。作者未说明具体是哪些确诊的病例发生了这一转变。
治疗矛盾的确切机制不为人知，目前认为这是一种对蛛网膜下腔中的结核菌蛋白的过敏反应。在最近的一项研究中，对入院0日，14日和28日的患者同时行脑脊液和外周静脉血的检测，结果发现抗TM治启动后，TB-特异性产γ-干扰素T细胞反应性增多。脑脊液细胞转换先于外周血。
先前的作者认为，治疗矛盾可能是TM的特异性表现，但需要得到进一步证实。评估细胞转换情况的成功腰穿记录可以用来判断这种现象用于诊断TM的特异度。TM患者住院期间的腰穿复查时间有待进一步确定。最后，HIV伴TB的患者在接受抗逆转录病毒治疗后产生新症状时接受抗结核治疗后可发生TB免疫重建炎性综合症。
