美国纽约罗切斯特医学中心的学者在近期的 Neurology 杂志 Pearls ＆ Oy-sters 栏目上报道了一个有意义的病例。现与读者分享如下。
病例资料：
17岁女性，有偏头痛和Noonan综合征病史，在因肺炎住院期间出现头痛加剧求诊于神经专科医师。患者称有阵发性、令人无力的中线头痛3年，典型发作短于1分钟；现发作频度和疼痛程度均增加。头痛始于枕部基底部，之后向前扩散至眉弓。头痛发作常与咳嗽、大笑、颈部伸展等相关。这种头痛与偏头痛引起的疼痛不同，偏头痛引发的头痛持续时间较长，常伴随畏光和呕吐症状。此外患者还称最近出现进食时出现哽噎。
体格检查示直线连足行走困难，余无明显异常。脑MRI检查显示可见枕骨大孔下突出20 mm扁桃体疝伴枕骨大孔狭窄，符合Chiari畸形1型（CM-I）标准（见附图）。因此诊断为继发于CM-I的咳嗽性头痛。应用吲哚美辛起始剂量25 mg Bid治疗，1月后随访见患者头痛发作频率明显减少。
附图：脑MRI矢状面T1相，显示20 mm扁桃体疝、枕骨大孔狭窄和延髓脊髓交界处受压。
讨论：
直接与咳嗽相关的头痛可为原发性也可为继发性。根据ICHD-2诊断标准，原发性咳嗽性头痛是因咳嗽、用力或Valsalva动作引起的阵发性头痛，持续时间1秒到30分钟，且并非由于其他疾病引起。原发性咳嗽性头痛最常表现为突发、双侧、头后部的爆裂样头痛，无伴恶心、呕吐、畏光或畏声。继发性咳嗽性头痛有相似的临床表现，但是由于其他疾病或结构性病损导致。在成人出现的主要是原发性咳嗽性头痛。
关于咳嗽性头痛，有报道的继发性因素包括CM-I、硬膜下血肿、急性蝶窦炎、以及其它后颅窝结构性损害（原发性颅内恶性肿瘤、恶性肿瘤转移瘤、蛛网膜囊肿、齿突游离小骨）。台湾一项持续8年的研究发现，仅有1.2%持续性头痛成年患者最终诊断为咳嗽性头痛，当中仅有10.8%发现有颅内病变（9名）；其中2名为CM-I。
一项西班牙研究得出类似的咳嗽性头痛患病率（1%），通过MRI检查发现58.8%咳嗽性头痛患者有颅内病变，其中80%为CM-I。目前缺乏儿科患者和CM-I患者的咳嗽性头痛患病率资料。总之，现有流行病学研究显示咳嗽性头痛的患病率很低。
对原发性和继发性咳嗽性头痛加以鉴别是很重要的，因为对继发性病因进行干预比疼痛管理更加重要。在CM-I相关头痛的ICHD-2标准中，包含了在手术后3月内头痛应当改善的内容，这为术前明确诊断提出了挑战。
单纯根据临床症状难以鉴别原发性和继发性咳嗽性头痛。上述台湾研究中，两者之间无性别、头痛起病年龄、头痛部位、头痛特点或相关表现上的差异；上述西班牙研究中，继发性咳嗽性头痛在起病前头痛症状发生时间长于原发性者（5年vs. 11月）。无论是原发性还是继发性咳嗽性头痛，患者常见临床表现包括突发、严重、头后部头痛，持续短于1分钟；最常见者在50-60岁间起病。
近期研究表明原发性和继发性咳嗽性头痛均与颅内压的阵发性升高相关。在继发性咳嗽性头痛病例中，颅内结构异常可能导致咳嗽或Valsalva动作时CSF流体力学发生变化，引起相关症状和体征。原发性咳嗽性头痛的潜在病理生理学机制尚未明确。
Lane和Davies报道称改良Valsalva动作能成功鉴别原发性和继发性咳嗽性头痛。16名咳嗽性头痛患者被要求向无液血压计的连接导管内吹气，达到60 mmHg压力；有11名患者诱发出头痛，其中有10名MRI可见明确颅内病变（8名为CM-I）。如果能对此方法作进一步验证，那么不失为一种廉价易行的鉴别方法。
CM-I本身即是一种罕见疾病。在一项对5428名接受颅脑或颈椎MRI检查儿科患者的回顾性研究中，仅发现51名患者有枕骨大孔下突出＞5 mm的扁桃体疝（符合CM-I诊断），即在研究对象中患病率大约为9.7/1000。在这51名患儿中，有37%为无症状，有55%有头痛症状（头痛是最常见的症状）。继发性咳嗽性头痛和其它头痛类型的区别未见报道。
CM-I通常是稳定型畸形。一项回顾性研究对147名CM-I患儿平均随访4.6年后发现，无论是扁桃体疝平均突出程度还是有症状患儿数量均与初始状态相同；但有7名患儿在随访期内出现耳瘘。如对本文所述病例有特别兴趣，可继续研究Noonan综合征，因为CM-I可能是Noonan综合征的一种罕见并发症。
无论是原发性还是继发性，对咳嗽性头痛的最优治疗方案尚无认知。多数原发性咳嗽性头痛患者可在无治疗情况下，4年后自行缓解。尽管自然史短暂，可是若有严重单次发作，对症治疗也是有益的。有颅内病变的患者应当接受手术治疗解决症状。
一线药物治疗的代表用药是吲哚美辛（消炎痛），每日总剂量为50-150 mg。虽然可能通过降低颅内压起效，但该药的治疗机制未知。上述的大规模病例研究均显示，原发性咳嗽性头痛患者应用吲哚美辛有效的比例（78-100%）远远高于继发性咳嗽性头痛患者（0-38%）。托吡酯。二甲麦角新碱、普萘洛尔、以及静注胃复安也可缓解咳嗽性头痛症状。
手术治疗CM-I常包含后颅窝减压和枕骨大孔扩张。一项对177名Chiari畸形成年患者的研究显示，张力相关性头痛是第二常出现的症状（54.2%）；进行手术减压治疗3月后，原有头痛症状患者中有98.9%出现症状改善，但在1年后仅有62.5%仍维持疗效。手术治疗的急性并发症发生率为0.6%，远期并发症发生率为10.1%；假性脑膜膨出是最常见的并发症。一项对130名CM-I患儿进行手术治疗的研究显示，83%患儿术后有症状缓解。
对以上有限的证据进行评估后可发现，外科手术治疗是对CM-I相关头痛最有效的治疗手段；但是由于存在手术风险，应当慎重考虑。
综上所述，因吲哚美辛比手术治疗不良反应更轻微，笔者建议应当将该药继续作为一线治疗。此外，由于难以区分原发性和继发性咳嗽性头痛，且原发性头痛可自行缓解，因此也不建议首选手术治疗。
