妊娠相关的卒中 你知道吗?

2014-12-06 22:17 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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病例介绍

29岁女性患者,因不孕症进行体内受精,在胚胎移植后7天出现腹部膨隆,恶心,头痛,感觉异常等症状而来医院就诊。

体格检查显示腹部柔软膨隆。神经系统体格检查显示左侧面瘫伴轻度感觉异常,其余查体正常。NIHSS评分为3分。实验室检查孕检为阳性,血红蛋白浓度为165 g/L,红细胞压积为0.46,白蛋白降低为22g/L。CT显示右侧额顶叶低信号。随后患者被转诊至一家三级医院的卒中中心治疗。

患者到达该中心后开始接受阿司匹林、氯吡格雷以及预防性皮下注射肝素治疗。CT血管造影显示右侧颈内动脉起始段出现血栓,右侧M3远端闭塞(图1);双侧广泛的胸腔积液。头颅MRI-DWI序列显示广泛的右侧大脑中动脉支配区缺血性梗死,MRI静脉造影未显示异常。自身免疫和易栓症筛查均为阴性。

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图1 CT血管造影显示右侧颈内动脉充盈缺损

患者否认凝血性疾病或卒中的既往史和家族史。腹部超声显示卵巢增大、腹水等,与卵巢过度刺激综合征(OHSS)的诊断相符合。由于颈内动脉较大的血栓和临床稳定性,患者开始使用静脉内肝素治疗。

在发病后3天,患者症状加重,出现完全性偏瘫和构音障碍。急诊CT血管造影显示之前观察到的右侧颈内动脉远端的血栓移至M1段远端(图2)。为给予rtPA溶栓治疗,因为是亚急性病程。患者进行了机械性血管内取栓术,并取得了完全性血管再通。患者的临床体格检查恢复到之前的基线水平,患者出院前行MRI检查显示出现新的梗死。患者出院后进行了康复随访以及产科治疗。

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图2  患者神经系统症状恶化时血管造影显像

讨论

OHSS是一种因不孕症的促排卵治疗而引起的疾病。该病研究报道的发病率为0.3%-6%。严重并发症,即静脉梗阻性疾病和极少见的动脉血栓栓塞性事件的发生率小于2%,但致残率和致死率明显。因此,医生在治疗不孕症的年轻患者时需要考虑这种可能性。

根据卵巢的体积和相关症状,OHSS可分为轻、中、重度三种。血栓栓塞性并发症与OHSS的严重性相关。严重的OHSS特征性表现包括卵巢增大、大量的腹水胸水、电解质紊乱以及严重的低血容量。

OHSS在怀孕的前三个月更常见,症状通常在HCG治疗5-10天后出现。出现严重OHSS的危险因素包括年轻、诱导的卵泡数量多、卵泡刺激素受体的多态性、多囊卵巢综合征以及甲减等。令人惊讶的是,易栓症并不是严重OHSS的危险因素。

在少有的继发于严重OHSS的脑动脉梗死的病例中,主要是以大脑中动脉血栓为主。此外证据显示亚临床卒中可能未被诊断。超过生理水平的雌激素和白细胞增多被认为是导致血栓栓塞性并发症的原因。

OHSS导致的血栓栓塞性疾病的病理生理学的机制尚不完全清楚,可由许多因素导致。在HCG的刺激下,卵巢释放出血管活性多肽,导致液体外渗至腹膜外间隙,导致血液浓缩。腹水和扩大的卵巢会减少静脉回流,促使血液凝滞。

OHSS中通常会发生白细胞增加,其在内皮损伤的过程中发挥重要作用。激活的中性粒细胞释放出组织蛋白酶G会破坏内皮的完整性,使促栓性的细胞外基质暴露。与对照者相比,OHSS患者中还观察到组织因子和凝血酶浓度增加,抑制性以及纤维溶解性通路的因子减少。

治疗

OHSS患者发生动脉性卒中很少见。因为卒中通常是由于严重OHSS进展所致,预防OHSS本身发生似乎是一种明智的方法。然而,OHSS的许多病理生理学机制仍不明确,缺乏风险评估工具。在进行不育症治疗之前进行易栓症筛查或许可行,但似乎成本效益比较小。一些作者提议早期终止妊娠可以防止卒中的进展。

产科医生一般会在出现OHSS时就采用预防性肝素治疗,治疗性的肝素化可能会减少卒中的发生率。支持性的治疗,如静脉补液,白蛋白以及纠正电解质紊乱等也是OHSS治疗中重要的一方面。纠正低血容量和血液浓缩最终可能会降低血栓形成的风险,帮助预防后续卒中的发生。

也许是因为该病相对很少见,OHSS发生急性动脉血栓栓塞事件治疗的最好的方法尚未建立。许多病例报告的结果支持,除了标准的OHSS治疗以外,需采用普通肝素与阿司匹林治疗。动脉内rtPA治疗结果喜忧参半;2例患者实现血管再通,1例患者在胚胎移植后7天死亡。

通常,静脉注射rtPA是妊娠期禁忌症,因为会对胎盘有干扰;不过如果患者病情严重,面临死亡也需要个体情况个体分析。目前没有数据支持在这类人群中进行血管内取栓治疗。最终来说,个体化的治疗需要根据孕妇的情况而定。

学习要点

在出现急性神经功能缺损和有近期卵巢刺激史的年轻患者中,需考虑到急性缺血性卒中,尽管它比静脉性并发症少见。

卵巢过度刺激综合征的病理生理学促使高凝状态,血液淤滞,内皮损伤;使得正在进行不育症的女性存在发生血栓栓塞性事件的高危风险。

对于出现神经系统症状的患者立即采用静脉普通肝素和阿司匹林治疗可取得较好的预后。需要进一步研究明确全身或动脉内rtPA治疗或机械取栓治疗的疗效。

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编辑: liuzhuo

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