4 心衰合并房颤的导管消融治疗
已经公布的临床试验证实，同抗心律失常药物相比，心房颤动（房颤）经导管消融治疗可有效降低死亡率，改善患者的生活质量。美国导管消融与药物治疗房颤效果比较研究(CABANA)正在百余家中心进行，该研究纳入3000例患者，旨在探索在降低总死亡率方面，导管消融治疗房颤效果是否优于抗心律失常药物，以及两种不同治疗策略对降低总死亡、致残性卒中、严重出血和心脏性猝死复合终点发生率的差异。该研究结果的揭示将为房颤治疗策略的制定提供更为充分有力的证据。
已有的研究表明对于合并心衰的房颤患者，导管消融治疗同样可明显减轻症状，提高心功能及运动耐量，改善生活质量。Hsu等为58例心衰合并房颤的患者进行了导管消融，入选患者的左室射血分数均<45%，对这些患者在术后1、3、6、12个月时的左室射血分数、左室直径、症状改善情况、运动能力进行了评价。在平均随访12±7个月后，78%的患者仍维持窦性心律，患者的心功能、运动耐量、生活质量和症状在经导管消融术后都有显著的改善。即使原来心室率控制的很好的患者也是如此。2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南把左房正常或轻度增大的阵发性房颤消融治疗列为Ⅱa类适应证。2007年HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管消融和外科手术治疗专家共识也指出，房颤消融治疗的主要适应证为1类或3类抗心律失常药物无效或不能耐受，且有明显症状；少数临床情况下导管消融可以作为一线治疗；对于部分心衰或射血分数降低的房颤患者，导管消融也是可行的。
PABA-CHF研究对比了经导管消融与房室结消融+双室起搏治疗房颤合并心衰的两种策略。在这项前瞻性多中心临床试验中，81例存在明显症状、药物疗效不佳、左室射血分数低于40%及NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级的房颤患者随机入选到经导管消融组或房室结消融+起搏器植入组，其中41例经导管消融治疗，实现肺静脉左房电隔离，继之行线性消融或复杂碎裂电位（CFAE）消融，不同的中心消融策略有所区别；40例经导管消融希氏束达到完全性房室传导阻滞，然后植入双室起搏电极。两组间主要并发症无显著差异。随访6月，两组患者生活质量、6分钟步行距离及左室射血分数方面同基线水平相比均有不同程度的改善，但消融组明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLWHF）积分更低（82vs.60，p＜0.001），6分钟步行距离更长（340米vs.297米，p＜0.001），左室射血分数更高（35%vs.28%，p＜0.001）。导管消融组中，继续服用抗心律失常药物的患者中88%随访6月无房颤发生，未服用任何抗心律失常药物的患者中77%无房颤发生。
2002年公布的AFFIRM试验[16]结果显示，心律控制与室率控制终点事件两组间无差别（更有利于室率控制组）。然而PABA-CHF研究提示对于药物治疗无效的房颤合并心衰患者，经导管消融房颤（心律控制的一种形式）在提高生活质量，减轻症状及改善心功能方面均优于房室结消融+双室起搏（可实现心室率的完全控制）。其主要原因在于AFFIRM试验中心律控制组事实上并没有达到维持窦性心律的目的，抗心律失常药物的获益往往被其不良反应抵消，而PABA-CHF研究中导管消融组大部分患者实现了维持窦性心律的目标。另外研究者还意外的发现房室结消融+双室起搏组术后房颤加重，其原因可能与房室失同步有关；消融组则通过恢复窦性心律，房室之间的活动更趋于一致协调，使心功能得到更为明显的改善。亚组分析显示同阵发性房颤相比，非阵发性房颤患者导管消融在左室射血分数、6分钟步行距离以及生活质量积分方面获益更多，提示持续性房颤甚至长病程的持续性房颤消融也应该是一种合适的选择。
对于合并心衰的房颤患者，目前传统抗心律失常药物治疗基础上的治疗策略效果并不理想。已经证实，房室结消融+双室起搏以及经导管消融均显著优于单纯应用抗心律失常药物。但二者究竟孰优孰劣？PABA-CHF研究首次回答了这一问题，研究结果表明：对于房颤症状明显，合并心衰（EF≤40%）的患者，消融在减轻症状、提高生活质量和运动耐量，改善心功能等方面均优于房室结消融+双室起搏策略，在房颤导管消融经验丰富的中心值得推荐。相信随着房颤导管消融技术的推广普及和操作经验的积累，以及样本量更大、随访时间更长的临床随机对照试验结果的公布，房颤合并心衰的肺静脉隔离将获得更多的证据。
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