说到循证医疗，各位医生已经非常熟悉了，有时甚至到了「言必称循证」的程度：什么病情该如何用药，只拿个人经验来说事儿是不够的，还要拿出可靠的研究证据才行。但同时也存在一个问题，如果事先根本没有对患者的情况进行整体评估，又如何能对「证」下药呢？
而基于评估的治疗（Measurement-Based Care，MBC）即是用评估结果来指导治疗的一种诊疗策略：患者最开始病情如何？给予相应的治疗之后病情如何？是否按医嘱服药？对药物的副反应能不能耐受？根据现有的循证指南该如何进行下一步治疗？其中每一步都要进行相应的评估，然后根据评估结果和现有的循证依据采取下一步行动。这里跟大家聊聊基于评估的抑郁症的治疗策略。
我们知道，抑郁症的治疗目标是达到临床痊愈，但实际上，目前还有许多病人没能达到这个目标。要提高治疗的有效率，直接有效的策略至少有两个：一是对治疗过程进行系统评估，二是依据循证治疗指南或流程进行治疗。
但问题是，虽有那么好的循证指南或治疗流程，医生们并没有很好地加以利用。中国的精神科医生很少用，西方的医生用得也不多。不仅很少遵循治疗指南，连治疗过程的系统评估也很少实施。Gilbody（2002 年）和 Zimmerman（2008 年）分别在英国精神病学杂志（British Journal of Psychiatry）和临床精神病学杂志（Journal of Clinical Psychiatry）上阐述了对这一临床现象的关注和忧虑。
于是，后来逐渐出现了倡导基于评估的治疗理念。在 2006 年和 2007 年，Trivedi 等人分别总结了 STAR*D 研究和另一个难治性抑郁研究，证明纵向追踪评定后及时反馈给治疗医生，可以提高对治疗方案的遵从度和疗效，并在此基础上提出了 MBC 模式。
MBC 模式的核心：
一是纵向追踪评定，从治疗伊始的基线评定开始，每次随访都要评定，长期追踪和维持；
二是多维度评定，基本内容包括抑郁症状严重程度、对治疗的依从性、耐受性和安全性共 4 个核心维度，在此基础上也可以增加其他评定内容；
三是具备适用于临床医生在繁忙工作中常规使用的有效评定工具，现在已经逐步形成了 4 个核心维度的评定量表；
四是治疗医生要及时掌握评定结果，并据此选择下一步的治疗方案，或维持原来治疗，或做必要的药物调整；
五是最好具备与评定工具和治疗指南配套的决策程序，帮助医生判断什么样的评定结果该进一步采取何种措施。
MBC 模式起先局限于抑郁症，尽管可采用针对具体疾病的评估，但后来 Zimmerman 观察到大多数精神科疾病都存在抑郁和焦虑问题，于是提出了精神科疾病应常规评估抑郁和焦虑症状的理念，就象测量血压、心率、体温和呼吸作为躯体疾病的生命指征一样，可将抑郁和焦虑症状视为精神疾病的生命指征。
MBC 的理念其实可适用于几乎所有精神疾病，2013 年修订出版的 DSM-5 给多个精神疾病配备了简短的症状评估量表，部分也是基于这个理念。希望新版中国精神障碍指南能够配套相应的评定工具和基于评定结果的决策指导，从而帮助我国精神科医生更好地使用指南，充分发挥指南的作用，改善疾病的治疗效果。
（本文作者系上海市精神卫生中心教授）
