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【病例讨论】疑难杂症，恳请大侠帮忙！ [病例帖]

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1楼

这个帖子发布于6年零18天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者男性，48岁，因“右侧肢体乏力伴记忆力下降四月，口角歪斜两天”于2014-11-29收入我院神经内科。患者于七月份，突然出现右侧肢体乏力，行走不稳，住院期间行睡眠监测时混合型睡眠呼吸暂停（轻度），诊断为“脑梗死，高血压3级（极高危），2型糖尿病，睡眠呼吸暂停综合征，糖尿病肾病”，住院期间发现患者反应迟钝，睡眠较多，予活血、抗血小板、改善认知（多奈哌齐）等治疗，后肢体无力症状好转后出院，九月份起，患者出现头昏，并出现记忆力下降，性格改变，并有逐渐加重趋势，十月份出现睡眠增多，家人诉其不管昼夜，随时都能睡觉，10-28至11-21在上海某大型三甲医院住院治疗，诊断为“脑梗死、血管性痴呆、类风湿相关性血管炎？、高血压、2型糖尿病”，予抗血小板、调脂、活血化瘀、改善脑功能、控制血压血糖、口服激素等治疗，症状无明显好转。两天前，患者出现口角歪斜，右侧口角流涎，伴头昏，饮水有呛咳，无头痛呕吐，无视物不清，无肢体抽搐，无肢体麻木，无意识障碍，症状持续无好转，今日由家人送来本院就诊，在急诊拟诊断为“脑梗死”收入院。患者自患病以来，无咳嗽、咳痰、胸痛、心前区疼痛、黑矇、胸闷、心悸、气急、腹痛、腹泻、呕血、黑便，精神状态一般，食欲一般，大小便正常。
患者于一年前，发现血压、血糖偏高，血压最高达180/116mmHg，血糖测值不详，但未作诊治。现服“厄贝沙坦、氨氯地平”降压治疗，血压稍偏高。服“二甲双胍0.5 qd”，血糖控制可。
查体：T:36.8℃、P:86次／分、R:18次／分、BP:148／96mmHg，神志清，精神可，体型肥胖，应答尚正确，但回答简单语速快，时间及空间定向力减退，计算力稍差，记忆力明显下降，近记忆尤明显，查体合作。双瞳等大等圆，直径2.5mm，光反应存在，眼球活动自如，无复视，无眼球震颤，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏左，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无压痛，右侧上下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，痛觉及共济检查双侧基本对称，生理反射存在，双侧巴氏征未引出。
患者7月20日我院头颅MR：

10月28日上海就诊资料：

12月14日我院透头颅MR

目前诊疗方案：依折麦布10mgqd，西洛他唑100mgbid，多奈哌齐5mgqd，美金刚1#qd,泼尼松55-40mgqd（缓慢减量），络活喜5mgqd，厄贝沙坦氢氯噻嗪162.5mgqd，静注丙球35g/天（12月30日至1月3日）
实验室及器械检查：
12月1日类风湿因子659.6IU/mL。血脂：甘油三酯2.32mmol/L。血凝六项：D-二聚体1328ug/L。24小时尿蛋白2166mg/24h。肝肾功能、电解质基本正常。
血气分析：血PH值7.251，氧分压128mmHg，二氧化碳分压12.0mmHg。
12月4日：血气分析：pH(T)7.44，氧分压92.7mmHg，二氧化碳分压35.8mmHg。
12月10日：类风湿因子664.2IU/mL。血沉35mm/h。电解质、血常规基本正常。血脂：高密度脂蛋白1.89mmol/L。空腹血糖6.53mmol/L。
12月13日：类风湿因子805.3IU/mL。血沉22mm/h。血常规：白细胞总数10.2*10^9/L。肝肾功能、电解质基本正常。
12月20日：类风湿因子1017.3IU/mL。血沉16mm/h。超敏C反应蛋白正常。血常规：白细胞总数11.1×10^9/L。空腹血葡萄糖6.94mmol/L。免疫球蛋白IgG5.81g/L，免疫球蛋白IgM2.40g/L，免疫球蛋白IgA正常。尿常规：尿蛋白2+，尿微白蛋白150mg/L，尿隐血弱阳性。肾功能、电解质未见明显异常
1月5日：类风湿因子1338.9IU/mL。血沉90mm/h。超敏C反应蛋白11.84mg/l。肝功能：谷氨酰氨转肽酶88.5IU/L，谷丙转氨酶125.0IU/L。血凝六项：D-二聚体2386ug/L。
患者目前认知功能损害无明显好转，间歇性大小便失禁，时间及空间定向力减退，计算力稍差，记忆力明显下降，近记忆尤明显。
问题：1.该患者脑梗死病因是什么？
2.患者认知功能损害病因是什么？
3.患者经激素及丙球治疗，类风湿因子仍进行性增高，认知功能无改善，有何其他治疗方法？

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2015-01-05 14:28 浏览 : 3579 回复 : 20

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26099087 编辑于 2015-01-07 17:16

• #医生的昵称有多好笑#这是你们热爱工作的表现吗？哈哈哈哈

霍去病hqb

神经科

丁香园中级站友

2楼

1、多发梗死（非单一供血区）
2、广泛白质疏松（提示小血管病）
3、多点微出血
4、皮层广泛萎缩
5、痴呆
考虑CADASIL---（皮肤活检--皮肤血管课件颗粒状嗜锇物质；Notch3基因检查）

2015-01-05 23:45

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• 每天鼻塞流涕，一年四季“感冒”，这是为什么呢

mongolian

神经科

丁香园准中级站友

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3楼

患者男48岁，肥胖，以右侧肢体乏力伴记忆力下降四月，口角歪斜两天起病。
患者于七月份，突然出现右侧肢体乏力，行走不稳，治疗好转后出院，九月份起，患者出现头昏，并出现记忆力下降，性格改变，并有逐渐加重趋势，十月份出现睡眠增多，家人诉其不管昼夜，随时都能睡觉。
曾经使用多种抗精神病药物、益智药物、及激素效果不好，MRI全脑萎缩，颞叶萎缩明显，广泛的脑白质损害（脑小血管病比较明显），深部多灶的缺血性损害，又高血压和二型糖尿病史，尿蛋白阳性，肥胖，尽管一直使用激素，也使用过丙球，RF进行性上升，ESR略升高，其他风湿指标并不明显升高，脑脊液正常，上智能减退、精神症状不好转。
以往血气分析PH波动大，CO2波动大，建议再反复血气分析，睡眠呼吸监测，需要除外OSAS继发的缺氧脑萎缩、血压升高。

2015-01-06 07:19

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• 每天鼻塞流涕，一年四季“感冒”，这是为什么呢

楼主

26099087

铁杆站友

4楼

@瘦马 @xingheng @laocao @wdstu2008 @iseeyou @wangyulinyun @ahw0305 @fmuzzy @drharrison
希望各位大侠不吝赐教！

2015-01-06 10:45

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