患者性别：男
患者年龄： 59岁
简要病史： 车祸致颅脑外伤，脑脊液耳漏

体格检查：

辅助检查：

临床诊断：
治疗经过： 

病史：患者男, 59岁,因:车祸致意识障碍，头部肿胀、耳鼻流血1小时于2016年10月13日入院。入院当时查体：Glasgow昏迷评分E3V2M5=10分，昏睡状态，稍有烦躁，检查不合作，右颞顶部可见一约10cm×10cm的头皮血肿，血肿区可见少许皮肤挫裂伤口，伤处渗血，双眼睑结膜无充血，双眼球居中，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球无震颤，双侧鼻腔内血性液体流出，左侧外耳道可见鲜红色血性液体流出，口腔内可见陈旧性血性液体，颈抵抗感，颈部压痛检查不合作，骨盆挤压及分离试验检查不合作；四肢未见明显伤痕，脊柱四肢关节无畸形，四肢肌张力正常，四肢均能活动，四肢肌力检查不合作，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征(-)，双侧Kernig征(-),Brudzinski征(-)。急诊头颅CT示：左颞部硬膜外血肿，右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左颞顶骨骨折并少量颅内积气，颅底骨折，左颞顶部头皮血肿，左侧蝶窦积血，提示颅底骨折可能。诊断为：一、中型开放型颅脑损伤 ：  1.左侧颞部急性硬膜外血肿 2.右侧额颞顶部急性硬膜下血肿   3.弥漫性轴索损伤 4. 外伤性蛛网膜下腔出血 5.左颞顶骨骨折  6.颅底骨折，脑脊液耳鼻漏 气颅 7.脑挫裂伤 8.左颞顶部巨大头皮血肿   二、高血压病（3级，极高危组）。

   入院后予告病危，告知患者家属患者颅内出血极有可能增多而形成脑疝，予密切观察患者病情，入院后2小时患者病情恶化，左侧瞳孔散大，立即复查头颅CT示血肿增多，脑疝形成，遂急诊在全麻下行右侧去骨瓣减压+血肿清除+失活脑组织清除术+左侧硬膜外血肿清除术，术后头孢他啶抗炎，血凝酶止血、奥拉西坦护脑、丙戊酸钠防治癫痫、甘露醇脱水降颅内压、营养对症支持治疗，术后患者处于浅昏迷，呼吸急促，心率快，痰不能咳出，存在肺部感染，考虑短期内难以苏醒，为防止呼吸道梗阻加重病情，于10月14日在局麻下行气管切开术，术后患者依然存在脑脊液耳漏，且无减轻趋势，同时反复发热，11月16日改用美罗培南+奥硝唑抗感染，患者仍有发热，10月21日予加用万古霉素抗感染，告知家属如颅底骨折长期不愈合，易导致颅内感染，且1月后需行颅底修补术，并建议行腰大池引流术以促进颅骨骨折愈合，告知腰大池引流术可能导致颅内感染风险，患者家属同意手术，于10月24日在局麻下行腰大池引流术，腰大池引流术后患者脑脊液漏明显减少，但连续取脑脊液检查发现脑脊液内白细胞高，且呈上升趋势，糖含量低，考虑已并发颅内感染，于10月25日开始每日经腰大池予万古霉素20mg+生理盐水5ml鞘内给药抗感染治疗，同时联合万古霉素+美罗培南静滴，静滴人血白蛋白促进漏口愈合，患者发热控制，左耳脑脊液漏逐渐消失，意识情况亦逐渐好转，于10月29日停止脑脊液耳漏，10月30日行万古霉素鞘内给药后予拔除腰大池引流管，并停美罗培南，患者肺部感染亦明显好转，痰少，于11月1日成功行气管堵管。 经后续脑康复治疗，患者已神志清楚，能独立下地行走，于 11月21日顺利出院。

   经验总结：颅底骨折合并脑脊液漏绝大部分漏口会在伤后1周左右自行愈合，如超过1个月仍未停止漏液，则需考虑行手术修补硬脑膜，以封闭漏口。颅底骨折合并脑脊液漏时，需警惕颅内感染风险，如长时间漏口不愈合，细菌可能经漏口逆行进入颅内，颅内感染风险将明显增加，一旦颅内感染，患者致残率、死亡率将明显增高。因为“大脑屏障”的存在，绝大多数抗生素不能通过血脑屏障而发挥抗菌作用，即使能一部分透过血脑屏障，可能存在抗生素抗菌浓度不够的尴尬，从而颅内感染难以控制。该病例中患者已脑脊液漏有12天无好转趋势，说明颅底骨折漏口较大，难以愈合，患者反复存在发热，难以被美罗培南控制，需高度怀疑颅内感染可能。腰大池引流术是治疗脑脊液漏的一种治疗手段，但同时也增加了逆行性颅内感染的风险。治疗上遇到矛盾时，做到与患者家属充分沟通，告知腰大池引流术可促进颅骨骨折愈合，但同时增加颅内感染风险，征得患者家属理解并同意后，方行腰大池引流术，此患者行腰大池引流术后通过检查脑脊液，虽未培养出细菌，但脑脊液常规及生化指标能明确颅内感染，经过腰大池给药避开大脑屏障而直接将药物注入脑脊液循环中，抗菌药物浓度明显增加，从而控制了颅内感染。 这次通过腰大池引流+鞘内给药万古霉素成功治愈脑脊液漏合并颅内感染一例，为以后临床治疗此类颅脑外伤积累了经验，提高自身的医疗水平，有利于更好为患者服务，促进患者康复。