一、引言

  在学习神经系统的时候，我们可能常常会想：为什么核上瘫与核下瘫的临床表现如此不同？为什么书上的解释读了许多遍却还是似懂非懂？为什么脑和脊髓不同部位损伤的症状变化无穷？神经系统的结构功能之复杂劝退无数杏林英雄，我们是应该仔细寻找其中的规律以至触类旁通，还是笼统记记所谓重点而不求甚解徒劳无功？客官欲知详情，且听我细细道来。

  在前两篇（周围神经篇、中枢神经篇）中我分别介绍了周围神经系统的基础知识、中枢神经系统的在功能上需注意的要点、以及神经传导通路总结。而对于神内临床表现与基础知识之间的联系，在前两篇中虽然已经有部分提及，但彼时由于篇幅所限，很多地方没有深入展开，本篇文章将着重介绍神内临床表现与其基础知识（即病变损伤部位的解剖与功能）之间的关系。为求叙述的条理性，我将围绕每个问题来叙述，涉及到前文基础知识的部分，还请先看前面的周围神经篇和中枢神经篇。

  二、核上瘫和核下瘫的定位诊断

  核上瘫和核下瘫的临床表现已经在中枢篇中介绍，但是，为什么核上瘫伸舌时舌尖偏向病灶对侧，而核下瘫时伸舌偏向病灶同侧？为什么核下瘫时额纹消失而核上瘫却不会？带着疑问，我们来仔细分析。先看图：

  在图中，我只画出了B侧皮质核束的走行，A侧皮质核束走行和B侧对称，故而为求清晰简洁没有画出。可以看到，面神经核上部b'（支配上部分面肌）接受双侧皮质核束的支配（虽然没有画出A侧皮质核束，但根据其相对的c'接受与c'同侧的B侧皮质核束的支配，我们可以推知b'也接受A侧皮质核束的支配），而面神经核下部b则仅接受对侧也就是B侧皮质核束的支配（因为与其相对的c也没有接受与其同侧的B侧的皮质核束的支配）。同理位于A侧的舌下神经核d也仅接受其对侧B侧的皮质核束，因为与其相对的e并没有接受与e同侧的B侧的皮质核束的支配。

  ——当a点损伤时，为核上瘫。此时因面神经核上部b'和c'均可以由A侧皮质核束来支配（A皮质核束侧图中未画出），上部面肌功能未受影响，所以额纹不会消失，闭眼动作亦不受影响（闭眼动作由眼轮匝肌控制，隶属于面肌的一部分）。而因面神经核下部b仅接受对侧（即B侧）皮质核束的支配，因而b的功能受到影响，导致病灶对侧（即A侧）下部面肌瘫痪，表现为鼻唇沟消失，口角低垂，不能鼓腮露齿等。而因与b相对的c接受的是A侧皮质核束的支配，所以a点损伤不影响c的功能，故而病灶同侧（即B侧）的面肌功能正常。此外，因舌下神经核d同样仅接受B侧皮质核束的支配，而舌下神经支配全部舌内肌和大部分舌外肌（每侧舌肌收缩是使舌伸向对侧而不是同侧，这点很重要！），因而d功能瘫痪而e由于不受影响而功能正常，e使舌偏向a侧也就是病灶对侧。

  总结一下，核上瘫时，上部面肌正常，额纹不消失，闭眼动作正常，病灶对侧下部面肌瘫痪，表现为鼻唇沟消失，口角低垂，不能鼓腮露齿等，伸舌时舌尖偏向病灶对侧。

  ——当b'和b点损伤（因为b'和b虽然在示意图中清晰分开，但实际上时位于一起，图示中为求清晰而将二者分开画，故而损伤时b'和b是会一起损伤的，而不会仅损伤b'或仅损伤b）时，为核下瘫。因为神经核本身损伤，此时不论其是否由双侧皮质核束支配，神经核的功能均会受影响，导致病灶同侧（即A侧）面肌瘫痪。出现额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟消失，口角低垂，不能鼓腮露齿等。此时B侧面神经核未受影响，B侧面肌功能正常。

  ——当d点损伤时，为核下瘫。此时因d功能瘫痪，而e因接受A侧皮质核束支配而功能未受影响（每侧舌肌收缩是使舌伸向对侧而不是同侧，再重复一下！），因此伸舌使舌尖偏向A侧，也就是病灶同侧。

  总结一下，核下瘫时，病灶同侧上下部面肌均瘫痪，额纹消失，闭眼不能，鼻唇沟消失，口角低垂，不能鼓腮露齿等，伸舌时舌尖偏向病灶同侧。

三、视神经损害的定位诊断

  视觉径路在脑内经过的路线是前后贯穿全脑的，视觉径路的不同部位损害，可产生不同程度的视力障碍及不同类型的视野缺损。视神经在走行时，双侧视神经鼻侧半会经视交叉处交叉至对侧，而颞侧半不交叉继续走行在同侧，视交叉前称视神经，视交叉后称为视束，示意图如下：

1. 视神经损害。同侧视力下降或全盲，如图中A处所示。

2. 视交叉损害。分为外侧部和内侧部。外侧部损害导致同侧眼鼻侧视野缺损（你可能要问为什么外侧也就是颞侧损害是鼻侧视野而不是颞侧视野缺损？因为人眼呈倒像，光线入眼时鼻颞侧会相反，图中已经示意），如图中B所示；正中部损害可出现双眼颞侧偏盲，如图中C所示；视交叉完全损害，则会引起全盲。

3. 视束损害。一侧视束损害引起双眼对侧视野同向性偏盲，如图中D所示。

4. 视辐射损害。根据损伤范围不同而症状不同，如图中E,F,G所示。

5. 视中枢损害。如H所示，和视束损害同理。但偏盲侧对光反射存在。

四、脊髓损伤的定位诊断

（一）、脊髓不完全性损害（关于脊髓的结构请看中枢神经篇）：

  I. 脊髓灰质损害：

1. 前角损害。位于脊髓灰质前角的结构有：脊髓前角运动神经元。脊髓前角运动神经元是躯体运动的低级中枢。损伤后呈节段性下运动神经元（上运动神经元在大脑皮质，在中枢神经篇中已经介绍，截图如下，上运动神经元性
   

   

   
   

   瘫痪下文会介绍）性瘫痪，表现为因失去神经支配所致的随意运动障碍，肌张力降低，肌肉萎缩，腱反射消失等，故又称弛缓性瘫痪（软瘫）。该损伤常见于进行性脊肌萎缩，脊髓前角灰质炎等。

2. 后角损害。位于脊髓灰质后角的结构有：传递痛温觉和粗触压觉的二级神经元（即发出脊髓丘脑束的神经元，痛温觉传导通路在中枢神经篇中已经介绍，截图如下，欲知详情请移步中枢神经篇），因精细触觉靠薄楔束
   

   

   传导，与脊髓丘脑束无关，故而出现患侧相应皮节痛温觉缺失，而触觉保留的分离性感觉障碍。该损伤常见于脊髓空洞症，早期髓内胶质瘤等。

3. 侧角损害。位于C8~L2侧角的结构有：中间外侧核。中间外侧核是脊髓交感神经中枢，受损出现血管舒缩功能障碍，秘汗障碍和营养障碍等，C8~T1病变时产生Horner征（眼裂缩小，眼球轻微内陷，瞳孔缩小，患侧面部无汗）。位于S2~S4侧角的结构有：骶副交感核。骶副交感核是副交感神经中枢，损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。

  II. 脊髓白质损害：

1. 中央管附近（白质前联合）的损害。由于来自后角的痛温觉纤维（脊髓丘脑束）在白质前连合交叉，该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留。该处损害常见于：脊髓空洞症，脊髓中央管积水或出血等疾病。

2. 前索损害。位于脊髓前索的纤维束是脊髓丘脑前束。脊髓丘脑束分前束和侧束，前束传递粗触觉，侧束传递痛温觉。前束损害造成对侧病变水平以下的粗触觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏。

3. 后索损害。位于脊髓后索的结构有薄楔束。薄楔束传递本体感觉（关于本体感觉是什么，在中枢神经篇中已经介绍，截图如下，欲知详情请移步中枢神经篇）和精细触觉。
   

   

   薄楔束损害时出现振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍而不能分辨在皮肤上书写的字和几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现点击样剧痛。

4. 侧索损害。位于脊髓侧索的纤维束有脊髓丘脑侧束（上文已经提及脊髓丘脑前束在前索），和皮质脊髓束。脊髓丘脑侧束传递痛温觉，损伤后可至损伤对侧痛温觉障碍；皮质脊髓束影响前角运动神经元的功能，损伤后可导致上运动神经元瘫痪（下运动神经元性瘫痪也就是软瘫上文已经介绍），上运动神经元性瘫痪，表现为：随意运动障；肌张力增高（也称痉挛性瘫痪即硬瘫，是由于上运动神经元对下运动神经元的抑制作用丧失）；深反射亢进，浅反射减弱或消失（深反射指刺激肌肉肌腱引起的反射，也称腱反射，浅反射指刺激皮肤黏膜及角膜等引起的反射）；出现病理反射，如巴彬斯基征。

5. 脊髓半侧损害。引起脊髓半切综合征，主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪，深感觉障碍，精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升1~2个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束，故对侧传导束性感觉障碍（痛温觉、粗触压觉等感觉障碍）平面较脊髓损害节段平面低。

6. 其他类型脊髓束性损害。如脊髓小脑束损害导致小脑性共济失调等。

（二）、脊髓横贯性损害：

  把上面九种脊髓不完全性损害组合在一起，不同节段脊髓横贯性损害导致的具体症状也有不同，因为所累及的支配区域不同，如累及膈肌出现腹式呼吸减弱，累及腰髓节段导致膝反射消失等。

五、本系列（周围神经篇、中枢神经篇和临床诊断篇）后记

  想想当初开这个坑，只是出于自己复习神经系统的需要。当初规划这几篇的时候也没想到内容如此之多，也没想到在丁香园里反响这么好，但写着写着就一发而不可收拾，坦白地说周围篇和临床篇是我付出心血最多的两篇，质量上上成，中枢篇因为当时要赶时间回家看看（这学期沒暑假，已经半年没回去了），质量只能算中上吧。但读者对我的正面鼓励还是让我触动不小，从此决心每篇帖子都要从严发布。

 自7月12日以来，我一共写了6篇帖子，几乎每一篇都是熬夜甚至通宵写的：儿科1篇，心电图1篇，药理1篇，心内1篇，本系列的周围篇、中枢篇2篇，篇篇都是优质主贴，看着这个截图我真是思潮起伏——在大家的支持下，生活并没有埋没我的努力和付出！

  这篇帖子不出意外应该也会是优质主贴，这样算下来我也很快会升到5级，就可以申请丁香达人了。但愿我一个认证医学生可以申请成功吧。日后倘若能通过稿费赚些微薄收入那是最好不过，即使没有收入，我应该也会坚持下去……

  屏幕前的你，和我一起加油吧！

受本人学识所限，文中如有疏漏之处在所难免，欢迎医学界前辈们指正。

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