患者性别：女
患者年龄：46岁
既往病史：5年前行右乳纤维瘤切除术 

简要病史：2020-06-21 因主诉“高处坠落致全身多处疼痛及出血2天”入院。患者2天前在家不慎从约3层楼高处坠落，被家人发现时神志昏迷， 头部出血，伴呼吸困难，未见大小便失禁， 无呕吐， 约半小时后患者自行苏醒， 诉全身处疼痛。被家人送至当地医院就诊， 查头胸腹CT（ 2020.06.19）示： “ 颅内少量积气，提示颅底骨折。 两侧额顶叶稍高密度影。 两肋多发骨折；胸椎及附件多发骨折（部分胸椎爆裂性骨折）。 两侧液气胸，考虑血性。 两肺高
密度影，肺挫伤可能。腰4椎体爆裂性骨折。腰3、 4右侧横突骨折。左肝高密度影” ，予急诊行双侧胸腔闭式引流术，输血补液抗休克治疗，患者病情逐渐稳定，遂转至我院，急诊拟“” 收住入院。

体格检查：入院时神志清，精神软， 双侧瞳孔0.2cm， 对光存，心电监护提示HR85次/分， RR19次/分，
SPO2 95%， BP128/76mmhg，后枕部头皮挫裂伤已予缝合， 颈项部皮肤淤肿， 双侧胸廓未见明显塌陷，胸廓挤压征阳性， 两肺呼吸音可及，偏低， 双侧胸腔闭式引流可见血性液引流出，水柱波动明显。腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性。 双上肢肌力IV+级， 双下肢肌力0级，感觉平面平剑突水平， 双下肢巴氏征未引出。


临床诊断： 高处坠落伤  多发胸椎骨折，腰4爆裂性骨折，腰3、 4右侧横突骨折，  脊髓损伤，截瘫，肺挫伤， 两侧血气胸， 颅内积气， 颅底骨折，蛛网膜下腔出血， 头皮裂伤，  两侧多发肋骨骨折，颈、胸皮下积气，左肩胛骨骨折

治疗经过：主要因胸腰椎手术来我院，入院后达力新针抗感染、化痰、补液、营养支持、保持胸腔闭式引流等治疗，患者一直神志清楚，因截瘫情绪较低落。

2020-06-26于全麻下行“ 胸椎骨折切复内固定术”，术后至06-29患者神志清。

2020-06-30患者记忆力有所下降（家属回忆），比较淡漠，全麻下行“ 右锁骨、 桡骨远端骨折切复内固定术” ，13点左右返回病房，夜间有谵妄表现。

2020-07-01患者近期情绪低落，中午出现意识不清，呼之不应， 四肢有强直表现，心率增快到130bpm左右，瞳孔增大到3.5mm（原本2.5mm左右），对光存，之后神志较前有所好转，可自主睁眼， 发声，但神志仍极其淡漠，不配合查体。 

2020-07-01CT图像：https://www.kayicloud.com/Viewer/s#/view?id=97d69b1a-1679-426a-a1a6-f2b1f96a0543诊断：左顶叶见片状低密度影。各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，骨窗示颅骨未见明显骨折、骨质增生破坏。双侧顶枕部头皮肿胀伴密度减低。 

神经内科会诊考虑：入院来情绪低落首先考虑脑挫裂伤后器质性精神障碍。中午出现发作性意识不清，呼之不应，提示大脑皮层受累， 复查头颅CT发现双侧额叶、右顶叶见散在小斑片状低密度改变，左侧顶叶可见片状低密度影。需首先考虑脑挫裂伤后所致的失语及精神障碍，除外症状性癫痫。

2020-07-02至3日，患者精神软，神志较淡漠，共类似癫痫样发作3次，表现为牙关紧闭，肌张力明显
升高，伴心率快及呼吸急促。 

再次神经内科会诊：患者面罩给氧下生命体征基本稳定。神志呈浅昏迷状态， 两侧瞳孔0.4cm， 对光反射灵敏， 压眶刺激可见双上肢伸性反应。左上肢屈肌张力稍增高，右上肢骨折术后未检查。 双下肢肌张力低，痛刺激未见躲避反应。 双下肢病理征（ -）。左侧掌颌反射（ +）。据患者意识障碍，痛刺激呈去脑强直样反应，定位于弥漫性大脑损害。定性诊断结合患者头颅CT表现（ 双侧额叶、左侧顶叶低密度病灶）首先考虑外伤性。建议：（ 1）因患者近期不能完成头颅MRI检查，可复查头颅CT，了解颅内低密度病灶变化；（ 2） 脑电图检查；（ 3） NS250ml+吡拉西坦针4.0 ivgtt qd；（ 4） 维持电解质平衡； 谢邀！ 

2020-07-04MRI图像https://www.kayicloud.com/Viewer/s#/view?id=2db26a25-7d21-41a1-a165-76957a7512c5（影像所见：双侧额顶叶、左侧枕叶、右侧侧脑室旁见多发大小不等片状异常信号影，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，周围未见明显水肿信号；余脑实质未见异常信号灶。脑室、脑池系统形态、大小及位置未见异常改变。脑沟未见增宽。中线结构居中。诊断：双侧额顶叶、左侧枕叶、右侧侧脑室旁多发脑挫伤首先考虑，脑梗塞（新近期）不除外，请随访。 右侧颞部及两侧顶后部皮下软组织挫伤。）

2020-07-08头颅CT图像：https://www.kayicloud.com/Viewer/s#/view?id=c74e3432-c51c-4fb5-b39d-551539e290c7 诊断：双侧额顶叶、半卵圆中心及左侧枕叶可见多发大片样低密度影，其内似见斑片样略高密度影，边界清晰。各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中。颅骨内板下方未见明显局灶性高密度影，骨窗示颅骨未见明显骨折、骨质增生破坏。

2020-07-09脑电图：

补充：患者6-30前血钠偏低，131上下，神志不清后7-1开始血钠低至过124，目前已上升至141

白蛋白偏低，nse正常，双下肢肌间丛血栓，其他为多处外伤。

患者血压波动在90-130/50-80mmHg左右，6-30手术过程中血压最低80多，既往无高血压病史。

目前神志仍浅昏迷，而且无好转，神经科考虑脑挫裂伤后继发改变，没有明确说脑梗或其他，主要神经方面加用胞磷胆碱针 盐酸美金刚片、左洛复片，无脱水剂。