“MR CLEAN”迎来急性脑梗死血管内治疗的春天
12月17日新英格兰医学杂志发表的一个研究表明：对于前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中病人，6小时内动脉内治疗是安全且有效的。
近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中病人，动脉内治疗对急诊血管再通高度有效，但是其能带来良好功能预后的证据仍旧缺乏。因此来自荷兰的研究人员进行了急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验-MR CLEAN（Multicenter randomized clinical trials of endovascular treatment of acute ischemic stroke in the Netherlands）。
这项研究共入组500个病人，以评估动脉内治疗加上标准治疗（包括tPA）较单纯标准治疗在治疗发病6小时内的急性前循环近端动脉闭塞性卒中病人中是否更有效。共分为两组，其中介入组治疗手段为动脉内治疗（动脉内溶栓、机械治疗或者二者皆有，机械治疗包括取栓、碎栓或者应用可回收支架）加标准治疗，另一组为对照组即标准治疗组。
在经过CTA、MRA、DSA证实为颈内动脉远端、大脑中动脉（M1或者M2段）、大脑前动脉(A1或者A2段)闭塞，NIHSS≥2分，年龄≥18岁的筛选后，总共有233人随机分到介入组，267人随机到对照组。
具体结果为，在介入组中共有196人实际经历了动脉内治疗（84.1%），88个病人全身麻醉；其中机械治疗有195人（具体为可回收支架190人其他装置5人）；动脉内溶栓1人（0.4%）。详细的基线资料见表1。
表1：基线资料，值得注意的是两组均能够在1.5个小时内给予tPA令人惊叹。
主要预后指标（90天mRS）方面，介入组表现出更好的预后分布，调整后的比值比是1.67；除了分值为6分即死亡没有表现出好的趋势，其他分值介入组都表先出好的趋势，具体如图1。
图1:0分代表无症状，6分代表死亡；上面为介入组，下面为对照组。
在能够自理（mRS0-2分）的病人比例比较方面，介入组和对照组的比例分别为32.6%和19.1%，调整后的比值比是2.16。次要终点指标方面，介入组也表现出获益作用。具体见表2。
表2：图中黄色部分分别为自理病人比例两组间的差别（32.6% vs 19.1%）、5-7天时的NIHSS评分区别（介入组比对照组更低）、再通率（介入组比对照组更高，75.4% vs 32.9%；另外作者在补充材料里说明介入当时血管良好打通（mTICI评分-介入成功标准为2b或3）的比例是58.7%）、最终梗死体积（介入组更小）。
安全性方面，在死亡和严重不良事件方面两组并没有明显差异。具体见表3。
表3：安全性比较。新发不同供血区的卒中介入组较高。但7、30、90天死亡率没有统计学差异。
总结，MR CLEAN的成功，与广泛的CTA筛选病人、更快的治疗速度、采用新的血管内治疗方式（81.5%的病人应用了可回收支架）是分不开的。
由于两组都有接近90%的病人经历tPA静脉溶栓治疗，这就使MR CLEAN研究的人群类似于IMS-III的研究，但是，MR CLEAN研究纳入的病人是经过CTA或者其他手段筛选过的颅内动脉闭塞病人，这可能是MR CLEAN阳性结果的一个原因，也可能是优于IMS-III和SYNTHESIS扩展试验的一个地方。另外与IMS-III和MR RESCUE研究比较，MR CLEAN有较高的入组率。
总之，MR CLEAN试验表明，前循环近端颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中发病6小时内，给予动脉内治疗是安全、有效的。
补充背景知识介绍：去年新英格兰医学杂志发表了三篇血管内介入治疗的文章，都得出了阴性结果，分别是IMS-III、MR RESCUE、SYNTHESIS扩展试验。
IMS-III是为了评估动脉内治疗对于静脉内注射tPA的辅助效益，即当静脉溶栓治疗无效时，需不需要再进行血管内治疗，也即溶栓后桥接血管内介入治疗较单纯静脉注射tPA溶栓的疗效和安全性比较；最后得出的结果是两种干预措施对主要终点（90天mRS评分）的影响无统计学差异。
MR RESCUE基于对于卒中溶栓的患者，如果有半暗带存在的患者溶栓效果更佳考虑，那么对于血管内治疗（如机械取栓）的患者来说，半暗带是否会影响患者治疗预后呢？即影像半暗带能够指导血管内治疗吗？
该研究主要是证明先进的多模式半暗带成像能够选择最有可能从晚期血管内治疗获益的患者。次要目的是希望证明血管内治疗可改善这些患者的临床转归。本研究没有显示基于影像半暗带的策略可以获得更好的血管内治疗的效果；也不能显示取栓治疗优于标准治疗。
SYNTHESIS扩展试验研究目的在于直接比较缺血性卒中急性期血管内治疗和静脉t-PA溶栓治疗的疗效和预后；试验结果证实，在急性缺血性卒中患者，血管内治疗并不优于静脉t-PA治疗。
结语：经过去年新英格兰医学杂志的三篇介入试验的阴性结果，可谓急性脑血管病介入治疗的寒冬；如今，MR CLEAN来了，意味着急性脑梗死血管内治疗的春天已经到来。
