紧张性头痛 咋整

紧张性头痛是神经内科常见的头痛类型之一，然而其发病机制仍不清楚。近期 International Journal of Clinical Practice 杂志刊登了一篇由丹麦哥本哈根大学 Bendtsen 教授撰写的一篇综述，详细叙述了紧张性头痛目前的治疗情况，并指出了未来研究的方向。

流行病学及发病机制

紧张性头痛（TTH）是社区人群最常见的头痛类型，约累及 80% 的人群。至少 10% 的患者经历了频繁的 TTH 发作（每月发作时间＞14 天），慢性 TTH 的发作频率为 2%-3%。一项随访 12 年的研究显示，45% 的患者可达到基本缓解，39% 的患者仍有频繁发作，16% 患者发展为慢性 TTH。

TTH 的发生机制尚不完全明确。外周性机制可能在 TTH 的发生中发挥重要作用，即疼痛来自于外周性肌肉触发点，肌肉伤害性感受器致敏化导致其对疼痛的敏感性增加。此外，在频繁发作或慢性 TTH 患者中，中枢神经系统对疼痛的敏感性也有所增加。

非药物治疗 

大部分发作性 TTH 患者其头痛为轻中度，因此非药物治疗非常重要。欧洲指南推荐非药物治疗应作为首选考虑。当患者就诊时，仅倾听患者需求并处理其担忧就具有治疗作用，详细的体格检查也对缓解患者疼痛有一定帮助。

紧张性头痛的非药物治疗包括：体格检查以及安慰患者；告知患者有关疾病的机制；最小化可能的触发因素，包括压力和不良工作姿势；物理治疗（每日锻炼项目和姿势矫正）；生物反馈疗法；压力和疼痛管理。

患者获知自身疾病情况也有许多帮助，包括向患者解释头颈部肌肉如何发生紧张，如何与外周触发疼痛的神经相联系等。如果疼痛时间延长，会导致脑内疼痛处理机制异常，使正常无害性刺激被识别为疼痛性刺激，并导致疼痛慢性化。

患者自我管理的重要步骤是明确头痛的触发性因素和保护性因素。常见的触发性因素包括压力、不规律/不恰当的饮食、含有咖啡因的饮料、脱水、睡眠缺乏、精神行为问题、激素原因以及体育锻炼活动减少等。

其他非药物治疗方案还包括：肌电生物反馈、放松疗法、预防头痛发作的压力管理以及认知行为疗法。放松疗法包括一系列有效的认知和行为技术，如呼吸训练和冥想。有关生物反馈，其目的是使患者意识到并尝试控制头颈部肌肉的紧张。通过认知行为疗法，患者可学会了解导致压力和头痛的想法和观念。目前研究证实有效的仅有肌电生物反馈治疗，而其他方法结论尚不一致。

基于疼痛起源于头颈部肌肉的理论学说，无创性物理治疗也广泛应用于 TTH 治疗。然而，目前没有证据支持直接针对触发点的治疗，如采用局灶性麻醉药物注射。物理治疗包括一般性肌肉治疗（按摩、肌筋膜放松等）以及特定的肌肉触发点放松。物理治疗能减少患者 25% 的发作时间，但需要进一步研究这些疗法的确切疗效。

药物治疗

表 1 显示了 EFNS 指南推荐的治疗药物及剂量。对于每周发作 2 次或多次以上的患者，推荐对症使用非处方（OTC）镇痛药。已有的研究证据表明 NSAID 类药物疗效优于扑热息痛，而后者胃肠道不良反应更少。一项大型 meta 分析显示，在治疗急性 TTH 发作时，扑热息痛（1000 mg）、布洛芬（400 mg）以及酮洛芬与安慰剂相比，均可有效缓解疼痛；但没有发现任何一种 NSAID 类药物优于其他一种。 

表 1. 推荐用于急性 TTH 的药物

在所有 NSAID 类药物中，布洛芬胃肠道耐受性最佳，因此被 EFNS 指南所推荐。meta 分析也证实了布洛芬胃肠道并发症风险最低。NSAID 类药物的疗效可由其对前列腺素产生的作用来解释。前列腺素作为潜在的致痛性介质，可调节疼痛通路中多个外周性和中枢性位点。NSAID 类药物通过阻断前列腺素的产生使得 TTH 患者中增高的疼痛阈值恢复正常。

避免过度和频繁使用镇痛药物也是十分重要的，以免出现药物滥用性头痛（MOH）。与简单的镇痛药或 NSAID 类药物相比，含有咖啡因的药物治疗方案更容易诱导 MOH 的发生；因此，仅作为二线治疗选择，且使用时间不应超过 9 天/月。曲坦类药物、肌肉松弛剂和阿片类药物应避免同时使用。

在慢性 TTH 患者中，简单的镇痛药物几乎没有效果，可考虑预防性药物治疗；但必须首先排除 MOH。在这种情况下，一线治疗药物为三环类抗抑郁药物（30-75 mg），二线治疗药物包括米氮平和文拉法辛。 

总结

发作性 TTH 的成功治疗需要多种方法。早期给予患者快速起效且剂量合适的药物可有效改善并预防患者进展至慢性 TTH。然而，需要更多的研究以更好地理解 TTH 潜在的肌肉方面的机制，并基于此研发出更有效的治疗方法。同时需要合理设计临床研究以明确治疗 TTH 最有效的药物。此外，需要相关的专业医学教育以优化目前已有的治疗方案，为患者提供更好的预后。

编辑： neuro207    来源：丁香园