2016中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛

2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南

作者:幸福的味道    2015-06-12
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自发性非创伤性脑出血(ICH)仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。近期美国心脏病协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了最新 ICH 治疗指南。该指南一方面是为更新 2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南,纳入近五年发表的最新研究文献;另一方面是提醒临床医生治疗脑出血的重要性。

该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护学会认定,发表于近期的 Stroke 杂志。这是一份有关急性 ICH 患者护理的全面循证指南,包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。

现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下:

一、急诊诊断和评估:

1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分(I 类推荐,B 级证据;新增推荐内容);

2. 采取快速影像学检查(CT 或 MRI)来鉴别缺血性卒中和 ICH(I 类推荐,A 级证据;同上一版指南);

3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者(Ⅱb 类推荐,B 级证据);如果临床表现和影像学检查可疑,CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变(包括血管畸形、肿瘤)具有一定价值(Ⅱa 类推荐,B 级证据;同上一版指南)。

二、止血和凝血障碍/抗血小板药物/预防深静脉血栓形成:

1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板(Ⅰ类推荐,C 级证据;同上一版指南);

2. 由于服用 VKA(维生素 K 拮抗剂)而导致 INR 升高的 ICH 患者,应停用 VKA,补充维生素 K 依赖的凝血因子,纠正 INR 值,并静脉应用维生素 K(Ⅰ类推荐,C 级证据);使用 PCCs(凝血酶原复合物)比使用 FFP(冰冻新鲜血浆)并发症更少,纠正 INR 更为迅速,作为首选考虑(Ⅱb 类推荐, B 级证据)。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常,尽管可降低 INR,从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此,不推荐常规应用 rFVIIa(Ⅲ类推荐, C 级证据;较上一版指南有修订);

3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者,可给予患者个体化考虑采用 FEIBA(FVIII 抑制物旁路活性)、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班,可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容);

4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容);

5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者,血小板输注的有效性并不确定(Ⅱb 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订);

6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者,rFVIIa 可以限制血肿扩大,但是证据表明对未经筛选的患者,应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险,且缺乏临床获益证据,因此,不推荐应用 rFVIIa(Ⅲ类推荐,A 级证据;同上一版指南);

7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成(Ⅰ类推荐,B 级证据);加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益(III 类推荐,A 级证据;较上一版指南有修订);

8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者,在有证据提示出血停止的条件下,可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成(Ⅱb 类推荐,B 级证据;同上一版指南);

9. 对于症状性 DVT 或 PE(肺栓塞)的 ICH 患者,或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC(下腔静脉)滤器放置(IIa 类推荐,C 级证据);到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素,包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况(IIa 类推荐,C 级证据;新增推荐内容)。

三、ICH 血压管理:

1. 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者,在没有急性降压禁忌证的情况下,快速降压至 140 mmHg 可能是安全的(I 类推荐,A 级证据),并可改善患者的功能预后(IIa 类推荐,B 级证据;较上一版指南有修订);

2. 对于收缩压>220 mmHg 的 ICH 患者,在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下,进行积极降压治疗是合理的(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容) 。

四、一般监测和护理:

ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行,并配备具有神经重症专业知识的医护人员(Ⅰ类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订)。

五、血糖管理:

应监测血糖,且避免血糖过高或过低(Ⅰ类推荐, C 级证据;较上一版指南有修订)。

六、体温管理:

治疗 ICH 患者的发热症状是合理的(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容)。

七、癫痫和抗癫痫药物:

1. 临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物(Ⅰ类推荐, A 级证据;同上一版指南);

2. 精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物(Ⅰ类推荐, C 级证据;同上一版指南);

3. 持续 EEG 监测可被用于神志受抑制程度超过脑损伤程度的 ICH 患者(Ⅱa  类推荐,B 级证据;较上一版指南有修订);

4. 不建议预防性应用抗癫痫药物(Ⅲ 类推荐, B 级证据;同上一版指南)。

八、内科并发症的管理:

1. 所有患者均需行吞咽困难的筛查,以减少肺炎风险(I 类推荐,B 级证据;新增推荐内容);

2. 在 ICH 之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的(IIa 类推荐,C 级证据;新增推荐内容)。

九、ICP(颅内压)监测和治疗:

1. 对脑积水患者进行脑室引流是合理的,尤其是伴意识水平下降的患者(Ⅱa 类推荐,B 级证据;较上一版指南有修订);

2. 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理:ICH 患者 GCS 评分小于或等于 8、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在 50-70 mmHg 之间(Ⅱb 类推荐, C 级证据;同上一版指南);

3. ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治疗(III 类推荐,B 级证据;新增推荐内容)。

十、IVH(脑室内出血):

1. 尽管脑室内注射 r-tPA 的并发症发生率相对较低,但是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚(Ⅱb 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订);

2. IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚(Ⅱb 类推荐, B 级证据;新增推荐内容)。

十一、ICH 的外科治疗方法:

1. 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿(Ⅰ类推荐, B 级证据);不推荐以脑室引流作为这些患者的初始治疗(Ⅲ类推荐, C 级证据;同上一版指南);

2. 对于大多数幕上 ICH 患者而言,手术的有效性尚不明确(Ⅱb 类推荐, A 级证据;较上一版指南有修订),以下 3-6 条列出了例外以及可能可以考虑手术的亚组患者;

3. 当患者恶化时早期进行血肿清除术并没有显著的优势(IIb 类推荐,A 级证据;新增推荐内容);

4. 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术,以挽救生命(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容);

5. 对于伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣减压术(DC)联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率:昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容);

6. 使用立体定向设备进行微创血肿清除术,单用内镜或与溶栓药物联用,这些方式的疗效尚不明确(Ⅱb 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订)。

十二、预后预测及放弃技术支持:

早期积极治疗,并推迟不抢救措施,至少等到患者入院第二天才可能放弃抢救(Ⅱa 类推荐, B 级证据)。之前就已同意不抢救的患者不在此列。目前关于 ICH 早期预后的预测可能存在偏倚,因为没有考虑到早期放弃技术支持和抢救的影响。即使对于放弃抢救的患者,也应给予恰当的内科和外科治疗,除非有明确的禁忌证(较上一版指南有修订)。

十三、ICH 复发的预防:

1. 对患者 ICH 复发风险分层评估将影响治疗策略,ICH 复发风险应考虑以下因素:(1)初发 ICH 的出血部位;(2)高龄;(3)MRI GRE 序列显示微出血病灶及其数量;(4)正在口服抗凝药物;(5)载脂蛋白 Eε2 或ε4 等位基因的携带者(Ⅱa 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订);

2. 所有 ICH 患者均应控制血压(Ⅰ类推荐, A 级证据;较上一版指南有修订)。ICH 发生后应立即给予控制血压的措施(Ⅰ类推荐, A 级证据;新增推荐内容)。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的(IIa 类推荐,B 级证据;新增推荐内容);

3. 生活方式的改变,包括避免每天超过 2 次的饮酒,避免吸烟和药物滥用,以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防 ICH 复发是有益的(Ⅱb 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订);

4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险(Ⅱa  类推荐,B 级证据;同上一版指南);

5. 非脑叶性 ICH 患者可以应用抗凝药物,所有 ICH 患者都可应用抗血小板药物,尤其是有应用这些药物的明显指征时(Ⅱb 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订);

6. 抗凝药物相关性 ICH 患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中,至少在 4 周内避免口服抗凝药物(IIb 类推荐,B 级证据;新增推荐内容)。如果有使用指征,ICH 发生后数天可开始阿司匹林单药治疗,尽管其最佳使用时间尚不清楚(IIa 类推荐,B 级证据;新增推荐内容);

7. 在伴有房颤的脑出血患者中使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不清楚(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容);

8. 没有足够证据表明 ICH 患者中应限制他汀类药物的使用(IIb 类推荐,C 级证据;同上一版指南)。

十四、康复和恢复:

1. 考虑到发生残疾的严重性和复杂性,以及越来越多有关康复治疗有效性的研究,所有 ICH 患者都应接受多学科康复训练(I 类推荐,A 级证据;较上一版指南有修订);

2. 如果可能的话,康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行,形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复(Ⅱa 类推荐, B 级证据;同上一版指南)。

编辑: neuro207    来源:丁香园

网友评论

  • 马晓伟

    大会主席,国家卫计委脑卒中防治工程委员会主任

  • 王陇德

    大会副主席,脑卒中筛查与防治工程委员会副主任

  • 徐科

    大会副主席,中国红十字会党组书记、常务副会长

  • 李清杰

    大会副主席,中央军委后勤保障部卫生局局长