2016中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛

一文理清:脑血管病外科与介入治疗的历史与展望

作者:刘丽娇    2016-05-07
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5 月 7 日,在 2016 中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上,首都医科大学宣武医院神经外科主任凌锋教授就脑血管病的外科与介入治疗——国际的发展历史与展望进行了精彩演讲。

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图为凌锋教授授课过程

凌锋教授从国际上的先贤哲人如何发现脑血管与卒中的关系到目前针对缺血性卒中、出血性卒中的外科与介入治疗发展做了详细阐述,同时介绍了目前国际、国内的一些相关研究,并邀请同仁们积极参加 5 月 8 日宣武医院的颈动脉内膜剥脱术、椎动脉内膜剥脱术手术演示参观。

卒中的历史

公元前 691 年,亚述王国记载了人类历史上第一个卒中病人;希波克拉底到盖伦的年代描述了一种突然摔倒的、丧失意识的或者偏瘫的事件,意大利的瓦萨利在经过多次人体解剖后发现了脑血管病状态,第一次出现「Stroke」这个词。

16 世纪先贤哲人们如 Willis 反复描述血管病会导致卒中,认为血管堵塞或破裂能够导致卒中—缺血性、出血性脑血管病,脑血管与卒中相关的理念初步建立。

脑血管病概述及手术与介入治疗方法

缺血性脑血管病

1. 颈动脉狭窄手术与介入治疗 

我们的先贤哲人发现了颈动脉狭窄与卒中的关系—结扎颈动脉、结扎颈内动脉动脉瘤、颈动脉栓子脱落导致卒中,均出现神经系统症状。

颈动脉内膜剥脱术(CEA)的诞生:神经内科医生在尸检中发现颈动脉狭窄可导致卒中事件,建议行颈动脉内膜剥脱术;

颈动脉支架植入术(CAS)的诞生:放射科医生首先用球囊扩张解决了颈动脉狭窄的问题。

现在的指南结论(Stroke 杂志):1. 适应证:症状性>50%,无症状>70% 的颈动脉狭窄;2.CEA/CAS 都是可行的,CEA 首选,CAS 替代;3. 药物至关重要;4. 并发症质量要求:症状性<6%,无症状性<3%。

总结要点如下:1. 人类预防卒中最早的外科行为;2. 非常成熟的技术;3. 最大限度降低并发症,AHA:症状性<6%,无症状性<3%,脑防委:<3%,未来目标<1%;4. 筛查可能不需要手术或介入治疗的患病人群,ASA 治疗效果优于以前,但依然没有证据摒弃手术/介入治疗;5. 期待动脉粥样硬化药物治疗有更多的进步。

2. 椎动脉狭窄的手术与介入治疗

椎动脉狭窄手术是由 Dr.Miller Fisher 发明,手术治疗总量少,非主流手术,效果差异大,与手术本身相关性大,椎动脉狭窄手术有两个研究显示手术并发症目前很多,需要精益求精。

对于椎动脉狭窄我们还需要继续努力研究:1. 发病率很高,真正自然病史并不清楚;2. 手术治疗被淘汰?支架太简单,如果支架解决不了呢?3. 支架治疗被质疑:VAST 研究实在让人不知所云,美中合作的项目在准备中;4. 未来在于评价和长期疗效:后循环缺血的评价,后循环侧支代偿的评价,后循环脑组织缺血受损的评价,远期再狭窄的预防。

3. 颅内动脉狭窄

曾经颅内动脉狭窄支架成形术带给我们很多的希望,药物治疗效果差而手术效果还不错,并发症在 6% 以下,但 2011 年 SAMMPRIS 试验和 2015 年 VISSIT 试验后,显示其并发症达到 14.7% 和 24%,使颈动脉狭窄支架术落入低谷。目前美国在进行多中心 WEAVE 研究,我国也在进行类似研究,以寻找颅内支架的临床证据,什么样的病人适合做?什么样的病人适合药物治疗?

4. 烟雾病

烟雾病分型多,分为 6 期,内科治疗没有很好的效果,外科希望能够给予病人一定的帮助,进行了颅内外动脉搭桥术、血管重建。但因其类型多,均无明显效果,故对于烟雾病病因学的研究更为重要。

出血性脑血管病

1.  动脉瘤

英霍蒂普医生第一次在埃博思纸草书中描述了「动脉瘤」,Givanni Battista Morgagni 第一次强调颅内动脉瘤可能是引起蛛网膜下腔出血的原因,并第一次在尸检中描述了双侧后交通动脉的扩张为动脉瘤。Harvey Williams 1911 年发明了银夹控制手术中出血。W.James Gardner 1936 年进行颈内动脉大动脉瘤填塞。

对于手术夹闭治疗与介入填塞治疗手术效果及并发症来说相差不大,但对于复发率的控制手术发生率更低。

对于颅内动脉瘤还需要进一步研究:1. 未破裂动脉瘤的治疗策略;2. 个体化精准评价动脉瘤的自然风险;3. 特殊动脉瘤的深入研究:夹层动脉瘤和巨大动脉瘤;4. 新型动脉瘤介入器材的研发;5. 颅内动脉瘤的药物治疗前景;6. 重型蛛网膜下腔出血的治疗。

2. 颅内血管畸形

发病率低,认识晚,在 1863 年 Rudolf Virchow 第一次提到 VAMs,1888 年 Dr. Arcy Power 第一次尸检发现 AVMs。

1932 年人类历史上第一次切除 AVMs,1954 年切除 AVMs 已达 125 例,奠立了 AVMs 手术理念。随后发明了手术中用硅胶球栓塞、胶栓塞治疗 AVMs。

脑血管畸形的放射治疗—γ刀,AVM<4 cm2,放射量>18 Gy 是有效的。

对于未破裂的 AVM 不宜进行更积极的治疗。

脑血管畸形的治疗哪种方式更合理安全,目前不能完全确定:1. 相对少见的疾病;2. 未破裂的 AVMs 的治疗策略;3. 个体化精准评价 AVMs 的自然风险;4. 更安全的手术/介入治疗?5. 更有效的放射治疗?6. 更紧密的综合治疗手段。

总结

在本次 2016 中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上,凌锋教授谈古论今,纵观脑血管病手术与介入治疗的发展史,从 2000 年前观察到宗教猜测过程,到 15~16 世纪从解剖生理中认识到脑血管病,再到 18 世纪我们了解了卒中,20 世纪时有了手术介入治疗卒中,而在 21 世纪我们努力的方向是进行新的改进和评价、循证。

编辑: 青柳    来源:丁香园

网友评论

  • 马晓伟

    大会主席,国家卫计委脑卒中防治工程委员会主任

  • 王陇德

    大会副主席,脑卒中筛查与防治工程委员会副主任

  • 徐科

    大会副主席,中国红十字会党组书记、常务副会长

  • 李清杰

    大会副主席,中央军委后勤保障部卫生局局长