脑出血临床诊治：国际、国内进展一览
5 月 7 日，在 2016 中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上，重庆医科大学副校长谢鹏教授就脑出血临床诊治进展进行了介绍。
谢教授指出，脑出血是临床脑血管病中比较危重的一类疾病，传统认为脑出血即一次性出血，而新近研究发现，出血是不断进行的，特别是早期几个小时之内。对此谢教授从脑出血国际研究状况和自己研究成果两个方面为我们做了详细介绍。
国际研究情况
目前全世界普遍认可的脑出血血肿扩大的判定标准为：1. Brott 标准；2. Kazui 标准。就血肿扩大发生率也各执所词， Kazui 认为在 14.3% 左右；Brott 认为至少在 38% 以上。
同样对于血肿扩大的发生机制，有学者认为其是血管周围多个出血部位再出血引起的，但通过头颅 CT 逐层扫描却发现血肿扩大是在血肿中心不断发生的，与原来的观点冲突。就是基于此观点为我们后续的临床研究提供了基础。
众所周知血肿扩大的危害性巨大，随着血肿扩大，病人的死亡率明显增高。然而，怎样才能防止血肿扩大发生，这就要从血肿扩大的影响因素来入手。现在比较认可的影响因素主要有：1.Time to CT；2. 血压（观点不一）；3. 凝血功能；4. 出血部位；5. 血肿体积；6. 其他 。所以，在控制血肿方面，我们就要针锋相对，才能效果明显。但是，怎样才能早期发现，早期预警呢？
目前已知血肿扩大的影像征象有 CTA/CT 增强的 Spot Sign 点征。其原理为造影剂外渗，破裂的血管壁未完全修复稳固，从而继续出血引起。这就给我们早期发现血肿扩大提供了手段。但是同样还要警惕 CTA Spot Sign mimics（假点征），其为钙化、微小的动静脉畸形，很容易混淆，给临床处理带来困难。
总的来讲 CTA 点征（Spot Sign）在提示活动性出血方面敏感性好（91%），特异性高（89%），并且阴性预测值（77%）和阳性预测值（96%）效果较好，对于临床诊断脑出血血肿扩大意义重大。
由于 Spot Sign 评估积分与血肿扩大风险的相关性和对预后的预测价值，美国将 CTA 点征 Spot Sign 写入 2015 最新 AHA/ASA ICH 指南。
自己研究成果
1. CT Blend Sign：「混杂征」
谢教授提到，虽然国际上脑出血血肿扩大方面取得了明显的进展，但是结合我国实际发现，大多数中国医院的绝大多数患者并没有完善急诊 CTA，那么怎么办？能否基于入院平扫 CT 来预测血肿扩大呢？
通过研究谢教授团队发现了 CT Blend Sign「混杂征」。CT Blend Sign「混杂征」提示脑出血可能并非以前认为的单一过程，同时存在的新旧血肿证明其可能是多项病程。基于此 CT Blend Sign「混杂征」就可用于预测早期血肿扩大，而且其特异性高达 95% 左右。
那么什么是 CT Blend Sign「混杂征」呢？其主要有以下特点：1）血肿由两种密度的组成部分构成；2）两种成分界限非常明显，可轻易分辨；3）两种密度的成分间 CT 测量值至少相差 18 HU。
虽然 CT Blend Sign「混杂征」显示出预测脑出血血肿扩大极大的优越性，但是还要注意（1）本研究纳入的患者为发病到完善 CT 检查时间控制在 6 小时的患者，超过 6 小时出现 Blend Sign 并不代表血肿扩大；（2）Blend Sign 判断具有主观性，应该准确识别各个层面的影响学特征；（3）本研究纳入的以神经外科病人居多，症状较重，故对于症状较轻的神经内科病人 Blend Sign 的发生率尚需探讨。
2. Black Hole Sign：「黑洞征」
经过多年的努力，谢教授等在 Blend Sign 的基础上又发现了 Black Hole Sign「黑洞征」，其具备以下 4 点：（1) 相对的低密度区（black hole）包含在高密度血肿中；（2）低密度区可以是圆形、卵圆形或者棒状但是不能和周围组织接壤；（3）低密度区域应该有非常清楚的边界；（4）低密度区和高密度区有至少 28 HU 的差值。
3. 脑室出血与早期血肿扩大
血肿扩大与血肿未扩大早期 CT 脑室出血无明显差异，提示不能预测早期血肿扩大；但是后期是有关的。所以在不同的病理生理情况下，不能混为一谈的。
4. 验证了微创手术治疗原发性幕上颅内出血的有效性
目前国际上，对原发性幕上性颅内出血的治疗选择存在很大的争议，缺乏有力的循证医学证据证明微创手术的优越性。因此就微创手术与原始的开颅手术和药物治疗进行比较，以解决下列问题：
（1）微创手术与原始的开颅手术和药物治疗相比较，哪种治疗更受益；（2）微创手术中，立体定位吸取术和内窥镜血肿清除术哪种更有效；（3）微创手术和开路手术，微创手术和药物治疗相比哪种更有效；（4）哪类原发性幕上性颅内出血的患者更适合实施微创手术。
结果显示微创手术组优于其他治疗组（主次要指标均提示）。并且对微创手术适合人群定义为：（1）中老年患者；（2）血肿量 25~40 ml，位置表浅；（3）病情较轻（GCS 评分 ≥ 9 分）；（4）发病距手术时间小于 72 小时为宜。
总结
脑出血病情危重，发展快，血肿扩大后极大地影响患者的预后，谢教授的研究结果为我们早期发现血肿扩大提供了非常可靠的方法，同时，还用循证医学的方法为我们早期治疗原发性幕上性颅内出血指明了方向，具有临床参考价值。
