孙宁玲教授：《H 型高血压诊断与治疗专家共识》解读
近期发布的《H 型高血压诊断与治疗专家共识》指出，我国约四分之三的高血压患者为 H 型高血压（即高血压患者中血同型半胱氨酸 ≥ 10 μmol/L）。同型半胱氨酸升高是心脑血管病的独立危险因素，并推荐同型半胱氨酸增高的高血压患者服用含 0.8 mg 叶酸的固定复方制剂降压药物，不能达标时可联合使用其他种类降压药物。
5 月 7 日，在 2016 中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上，北京大学人民医院孙宁玲教授就《H 型高血压诊断与治疗专家共识》进行了精彩解读。
图为孙宁玲教授正在授课
孙教授提到，医学领域的热点是个循序渐进的过程，从经验医学发展到循证医学，再到转化医学，这个演变过程见证了中国高血压事业的发展。数十年前我们主要依靠经验医学进行诊治，但在循证医学出现之后，我们更关注证据，更关注临床相关问题。
从流行病学研究结果可知，随着血压上升，患者心血管事件的发生率上升，反之则反，两者呈线性关系。在 RCT 研究的某些特殊情况中，随着血压上升其心血管事件发生率也上升。而随着血压下降到一定程度后出现了心血管事件的上升。同样，当关注不同终点时，研究结局亦不同。当以卒中事件为终点时，血压降低则证据更佳；当以心肌梗死为终点时，血压降低至一定程度时也可出现心血管事件。需要明确的是，当解决的临床问题不同时，其目标血压也应有所区别。
研究背景
在 ACCORD 研究与 SPRINT 研究中，解决的都是低值血压目标问题，但当高血压合并疾病程度不同时，降到同一个血压水平的临床结局是不同的。孙教授强调，中国是一个脑卒中高发的国家，降低血压、减少卒中应放在首位。
过去我国进行了许多大型临床研究实验，证实了降低血压对预防脑卒中所带来的获益。CNIT、STONE、Sys-CHINA 等研究是将降压药物与安慰剂作比较，奠定了降压获益减少卒中的基础；而 FEVER 研究与 CSPPT 研究是将活性药与活性药作比较，以脑卒中为一级终点。在中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）中，根据我国人群因遗传和环境因素而导致的叶酸水平低、血同型半胱氨酸（Hcy）水平高的特点，使用固定复方药物依那普利叶酸片与依那普利将两组血压降至同一水平，并进行疗效对比。结果显示依那普利叶酸片可更有效降低缺血性卒中风险 24%，降低心血管复合终点事件风险 20%。
FEVER 研究指出，当我们将高血压患者的收缩压降至 140 mmHg 时，无论有无合并糖尿病，卒中风险均可降低。而 CSPPT 研究指出，当高血压患者收缩压降至 140 mmHg 以下时其卒中风险降低了 21%。ACCORD 研究显示，将收缩压降至 120 mmHg 以下可减少卒中的发生，但该结果未必适用于中国。
对于血压正常高值的患者，HOPE-3 研究指出对平均血压为 138/82 mmHg 的患者进行降压治疗（血压下降 6/3 mmHg），并未提示能带来获益。而在平均收缩压为 154 mmHg 的亚组中，降压治疗可有获益。
近年来进行的中国在高血压领域开展了一些大型 RCT 研究，（包括 FEVER、CSPPT、CHIEF、CHINOM 和 ESH-CHL-SHOT 以及 CSPPT2 等研究）。这些已发表和即将发表的临床研究显示我国高血压人群防治领域已走入规范化临床研究时代。
H 型高血压的防治理念
中国和美国的脑卒中发生率迥异，美国的脑卒中发生率直线下降，而中国虽经努力却还是呈升高趋势。另有数据表明，我国高血压、高胆固醇血症、糖尿病的发生率均低于美国，因此这些传统的心脑血管疾病危险因素无法解释我国卒中高发的现状。
经对比观察发现，我国的血同型半胱氨酸水平以及 MTHFR C677TTT 基因型突变率均高于美国。确实， 如果高血压和高同型半胱氨酸血症并存，那么心血管事件的发生率大大升高，而当高血压与高胆固醇或吸烟等因素共存时，心血管事件的发生率并不升高。这是值得关注的。
同样我们也观察到中国的平均血浆叶酸水平明显低于美国，北方低于南方。高血压合并高同型半胱氨酸血症的卒中发生率比单纯的高血压或高同型半胱氨酸血症患者要高十几倍。调研发现，2007 年六省市的 Hcy ≥ 10 μmol/L 约占 75%，在纳入 20000 余人的 CSPPT 研究中约占 80.3%。因此，H 型高血压是中国高血压患者的一个特点。H 型高血压防治理念的提出，为高血压患者的精准治疗提供可能，有利于积极干预和治疗以防治脑卒中。
H 型高血压的原因
在近期发布的《H 型高血压诊断与治疗专家共识》提出，我国约四分之三的高血压患者为 H 型高血压（即高血压患者中血同型半胱氨酸 ≥ 10 μmol/L），这与以下原因有关：
（1）叶酸摄入不足或叶酸吸收、消化、分布、储存、代谢障碍
（2）我国高血压人群中 MTHFR C677T 基因发生突变率高而导致叶酸水平较低，同型半胱氨酸水平升高
（3）我国环境（叶酸补充）和遗传综合。这是我国 Hcy 高于其它欧美国家及导致我国脑卒中增加的原因之一。
高血压+Hcy 增高（H 型高血压）是我国独特类型的高血压，导致极高的卒中风险，也是现阶段我国要管理的重大公共健康问题。
治疗策略
H 型高血压患者应进行生活方式的一般干预，并推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物，包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。但正常饮食摄入很难获取每日需要量的叶酸。
指南推荐有/无心脑血管病的 Hcy 增高的高血压患者推荐服用含有 0.8 mg 叶酸的固定复方制剂降压药物，不能达标时可联合使用其他种类降压药物。目前市场有 5 mg 剂量的叶酸片，而之所以选择 0.8 mg 剂量的原因在于它能最大限度地降低 Hcy，而采用低量或高量均可有疗效或安全方面的问题。
固定复方制剂比临时联合用药有更好的降压及降 Hcy 作用。对于 Hcy 特别高的人群，有条件的单位可进行基因型检测，以对患者进行危险分层。
总结
在课程末尾，孙宁玲教授进行了如下总结：
（1）H 型高血压是基于中国高血压特点而提出。Hcy 的增高在中国有遗传背景、环境背景，当高血压与 Hcy 并存，脑卒中的发生率数倍增高。《H 型高血压中国专家共识》的提出具有重要意义。
（2）我们已经在中国 RCT 累积中做出了贡献，但还需不断的努力，将 RCT 进入转换医学阶段，而专家共识是推动进程的重要手段。
