ACEI 天天用 这些「药」事你不可不知
近日公布《中国心血管病报告 2015 》指出，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为 44.6%，城市为 42.51%。每 5 例死亡者中就有 2 例死于心血管病。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。
而血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作为心内科常用药物，在心血管疾病的治疗中扮演了重要角色。在 2016 中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上，首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬教授就《血管紧张素转化酶抑制剂对心血管作用的再认识》进行了精彩介绍。
图为安贞医院刘宇扬教授正在授课
ACEI 的发现与发展
ACEI 最早发现于美国洞蛇的毒液，经提取获得九肽替普罗肽。20 世纪 70 年代末，第一个 ACEI 药物（卡托普利）问世。九十年代，ACEI 成为新一代降压药在临床广泛应用，一方面扩张血管、降低血压；另一方面，有许多独特和广泛的药理作用，对心、脑、肾等靶器官有保护作用。
新世纪以来不断有临床研究证实 ACEI 不仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善心血管患者的预后，拥有独立于降压作用之外的心血管保护作用。ACEI 可同时干预 RAAS 和 KKS 系统，发挥双系统保护作用。ACE 抑制剂增加缓激肽的同时可减少血管紧张素 II。
ACEI 的治疗作用
ACEI 不仅是一个单纯的降压药，更重要的是能够改善心血管患者的预后。
（1）同时阻断 RAAS 系统和激活 KKS 系统，发挥双系统保护作用。
（2）ACEI 具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素 II 诱导的血小板凝集等多重作用。
（3）临床研究及荟萃研究均显示，ACEI 类药物能显著降低心血管患者的死亡率和再发心血管事件的风险。
此外，ACEI 是冠心病伴高血压患者的优选药物。《中国高血压防治指南 2010》指出，高血压伴冠心病治疗建议：
伴稳定性心绞痛：ACEI 或 ARB 可改善此类患者预后。
伴不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用 ACEI 或 ARB。
伴 ST 段抬高型心肌梗死：早期应用 ACEI 或 ARB 可显著降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。
作为一种在临床工作中应用了近 40 年的药物，它依然活跃在心内科治疗药物的舞台上，在近两年的指南上也出现了它的身影。欧美指南均推荐 ACEI 用于冠心病治疗。
2014 年美国心脏协会/美国心脏病学会《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征临床诊疗指南》指出：除非有禁忌证，所有 LVEF 低于 0.40 及伴有高血压、糖尿病和稳定的慢性肾病的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用 ACEI（证据级别Ⅰ A）。
2014 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会《心肌血运重建治疗指南》指出，所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用 ACEI（证据级别Ⅰ A）。
2015 年《急性 ST 段抬高型急性心肌梗死诊断和治疗指南》和 2015 年《欧洲心脏病协会 NSTE-ACS 处理指南》 指出 ACEI 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的 STEMI 患者应给予 ACEI 长期治疗（Ⅰ A）。
早期使用 ACEI 能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，即可早期开始使用 ACEI，但剂量和时限应视患者病情而定，应从低剂量开始，逐渐加量。
新认识
那么为什么需要重新认识 ACEI 药物？同为 RAS 系统阻断剂 ACEI 和 ARB 到底有哪些不同呢？
刘教授指出，早期 BMJ 荟萃研究提示 ARB 未显著降低全因死亡、心血管死亡与心肌梗死事件，但它可降低血压。其他最新研究指出，在老年患者中 ARB 的获益主要体现在降低卒中风险上，而全因死亡、心肌梗死、心衰住院等方面均无显著降低作用。
相比而言，ACEI 可全面降低终点事件，进一步减少高血压患者全因死亡率 10%。对于心脏，可减少心血管高危人群心血管事件与心血管死亡率，并可降低心肌梗死后人群再梗死率。
对于糖尿病患者，可减少 DM 患者全因死亡、心血管死亡和主要心血管事件发生率。另外，ACEI 可降低肾脏病患者全因死亡 21%，并可降低卒中患者的复发率。
总结
最后，刘宇扬教授对 ACEI 在心血管疾病治疗中的地位进行了总结：
（1）高血压一线用药
它是伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病，慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者的首选药物。
（2）各类冠心病的首选药物
它是急性冠脉综合征（包括 ST 段抬高型 AMI 以及非 ST 段抬高型的 AMI）以及冠心病二级预防及心血管疾病高危患者的首选药物。
（3）心衰治疗的基石
在每个阶段都推荐使用，如无禁忌证或不耐受，需要无限期终身应用。
小贴士：
ACEI 药物的副作用包括低血压、高血钾、血管神经性水肿，刺激性干咳、声嘶、呃逆等，血管神经性水肿要及时停药，刺激性干咳常见，随着用药时间延长可减轻消失。
在论坛后续点评中，北京大学人民医院孙宁玲教授表示， ACEI 药物自进入中国市场以来，在长期治疗中积累了很多经验，在高血压中的地位不可动摇。但由于亚洲人群应用 ACEI 时出现咳嗽的不良反应比例较高，可能在某些人中限制了应用。ARB 在进入市场后由于安全性更高，因此应用也很广泛。
