后循环缺血性卒中—2014最新权威综述
在英国，平均每年有150，000个人患缺血性卒中，其中大约有20—25%（具体范围为17—40%）为后循环缺血性卒中，即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。
后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中相对较难诊断，且治疗效果往往不佳。迟诊或误诊均可能导致严重后果，当急性期治疗或二级预防措施没能及时实施，则可能导致不必要的死亡或严重残疾。
据可靠资料显示，澳大利亚后循环脑梗塞的发病率为18/100000人/年。患者有后循环TIA发作史或其他短暂的脑干缺血症状，尤其反复发生，提示即将发生缺血性脑卒中时，应尽快寻求合理治疗。针对后循环缺血性脑卒中，寻求新的急性治疗方案和预防策略是当前最热门也是最重要的研究方向。
本综述旨在揭示正确诊断并治疗后循环缺血性卒中（包括鉴别后循环与前循环缺血性卒中）的重要意义和面临的重大挑战。
本文要点：
后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20—25%。
后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。
与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。
后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。
伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。
基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。
图1.椎-基底动脉、Willis环解剖示意图。A.小脑下后动脉闭塞位置。B.大脑后动脉闭塞位置。C.脑桥动脉闭塞位置。
1、后循环缺血性卒中的定义
后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支（图1）。闭塞部位不同，引起的临床表现不同（图1、图2）。
图2.头颅磁共振、CT成像。A.MRI T2像显示右侧小脑下后动脉梗塞灶。B.MRI DWI像显示右侧大脑后动脉急性梗塞灶。C.MRI DWI像显示急性基底动脉闭塞引起的双侧脑桥急性梗塞灶。D.头颅CT显示基底动脉急性血栓。
前、后循环缺血性卒中有着显著差异：检查仪器的诊断价值不同，最佳诊断方式不同及临床特征不同（见下表）。面-手臂-语言测试（FAST）是一种广泛应用于院前卒中诊断的测试工具，它对前循环（颈动脉系统：大脑前动脉、大脑中动脉及其分支）缺血性卒中的诊断敏感性明显高于后循环。
虽然很难确定急性缺血性卒中具体累及的部位，但对治疗方案和防治措施的正确选择具有重要的指导意义。头颅CT是急性脑卒中影像学诊断的金标准，然而对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。以往认为后循环缺血性卒中的复发率低于前循环，但近年来调查数据显示，后循环缺血性卒中的复发率不比前循环低。
2、后循环缺血性卒中的原因
后循环缺血性卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，和心源性栓子脱落引起动脉栓塞。
在美国一所大型医院的研究，入组了407位后循环缺血性卒中患者，发现栓塞引起的占40%，闭塞引起的占32%，其余原因有原位小血管闭塞，某些已知原因及未知原因。其中40%的栓塞病例中，有24%为心源性栓塞，14%为动脉到动脉的栓塞，而剩余的2%为多源性混合来源。
最近的一项基于人群和医院的观察研究显示，在有后循环TIA发作史或青少年卒中史的人群中，伴椎-基底动脉狭窄者患卒中的风险是不伴椎-基底动脉狭窄者的3倍。颅外椎动脉夹层也是引起卒中的一个重要原因，尤其在年轻患者中。它通常不引起疼痛，也没有明确的症状。
在一项对椎动脉夹层患者的系统回顾研究中发现，最常见症状为头昏或眩晕（58%），其次为头痛（51%），颈部疼痛（46%）。有报道显示，椎动脉夹层的年发病率为1—1.5/100,000。不常见的原因有动脉炎，椎-基底动脉延长或扭曲。在年轻患者中，动脉延长或扭曲常见于Fabry病（一种罕见的X染色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）。
与其他类型的脑血管、心血管疾病相似，后循环缺血性卒中的危险因素有高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房纤颤和冠状动脉疾病。
3、后循环缺血性卒中的临床症状和体征
后循环缺血性卒中在临床上诊断起来较困难，尤其与TIA鉴别时，当然通过症状持续时间长短还是可以确定的。
由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳,共济失调和视野缺损等症状。急性交叉症状一旦发生——同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，则通常诊断为后循环缺血性卒中。
在之前的407例后循环缺血性卒中患者中,常见的后循环症状分别依次如下: 头晕47%,单侧肢体乏力41%,构音障碍31%，头痛28%，恶心和（或）呕吐27%。而常见的体征为单侧肢体肌力下降38%，步态共济失调31%，单肢共济失调30%，构音障碍28%，眼球震颤24%。
在中国进行的一项大型观察性研究试验中，纳入大量经头颅磁共振诊断的前循环和后循环缺血性卒中病人。研究发现，对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍、交叉性运动障碍、动眼神经麻痹、象限盲。
然而这些体征具有较低的敏感度，一般为1.3%—4.0%。在临床实践中，当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中则难以鉴别。
眩晕和头昏是相似而难以区别的症状，因此给急诊科医生带来了一个特殊的挑战，当病人主诉头晕时，医生很难判断是哪个系统的疾病。当患者出现急性眩晕伴其他局灶性神经功能症状时，应立刻请专家会诊。
当患者有局灶性神经功能症状，伴新发的颈痛或头痛时，应紧急转诊。TIA发作常伴有构音障碍或复视等轻微症状，往往是严重后循环缺血性卒中发生的征兆，此时应立刻认识到病情的严峻性，并赶紧请专家会诊评估。这的确是一个巨大的挑战，因为这些症状十分轻微、短暂，往往没达到典型TIA的诊断标准。
短暂的脑干症状（如单纯的眩晕）通常不能满足典型TIA的诊断标准，近年来已被认为是后循环缺血性卒中发生的征兆，当然，并非每次出现之后都会有后循环缺血性卒中的发生。
4、容易与后循环缺血性卒中混淆的疾病
全科医生或急诊科医生往往难以鉴别急性周围前庭功能障碍与后循环缺血性卒中。急性周围前庭功能障碍通常表现为单纯的眩晕，而不伴有其他脑干症状或体征，这比后循环缺血性卒中引起单纯眩晕多见。头位改变或Dix-Hallpike手法试验有助于急性周围前庭功能障碍的诊断。
急性脑出血、蛛网膜下腔出血和脑肿瘤也可能与缺血性卒中有相似的表现，这时影像学检查显得更加重要。偏头痛，伴头晕和复视等先兆，伴枕部疼痛时，与后循环缺血性卒中症状相似，这种情况我们应该立刻排除，尤其在病人第一次就诊描述时。
中毒或代谢紊乱疾病的最初表现也与脑血管疾病症状相似，包括药物滥用，低血糖，脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相关疾病（如Miller Fisher综合征，它引起眼肌麻痹、共济失调和发射消失）。
可逆性后部脑病综合征可导致后循环缺血性卒中，可表现为视物模糊，癫痫发作，及其他局灶症状。该疾病往往累及后循环，且常伴有高血压。
神经炎症或慢性感染疾病，如肉状瘤病、贝赛特氏症和惠普尔氏病,可能会累积脑干，通常还伴有一系列临床特征。髓质、脑桥和小脑的病毒感染（如EB病毒或西尼罗河病毒），细菌感染（如李斯特菌），或真菌感染后的直接效应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。
5、卒中变色龙
卒中变色龙看上去像其他疾病,但实际上是一种卒中综合征。双侧丘脑缺血损伤引起意识水平下降或全面遗忘综合征;双侧枕叶卒中可能变现为混乱或精神错乱;小脑下后动脉梗塞引起的小脑蚓部缺血损伤通常导致眩晕症状,与周围性前庭功能障碍表现相似。罕见的急性脑干缺血可导致双腿节律性运动,与肌束颤动和癫痫抽搐较难区别。
6、后循环缺血性卒中可导致的临床综合征
尽管缺血可发生在椎-基底动脉系统的任何部位，然而来自美国的一项大型病例研究显示，梗塞往往发生在血管末梢（脑干前部，小脑上部，枕叶和颞叶）。后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累积不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为重要。
瑞士的一项调查研究,收集了1000位后循环缺血性卒中患者,发现椎-基底动脉梗塞的患者中有48%为脑干梗塞(其中脑桥27%,延髓14%,中脑7%),7%为小脑梗塞,36%为小脑下后动脉梗塞,剩余9%为多部位梗塞。
图3.左侧脊髓梗塞。A.MRI T2 扫描成像。B.MRI DWI 扫描成像。
延髓背外侧综合症（图3）是颅内椎动脉梗塞中最常见的临床综合征，是由于供应延髓背外侧的血管分支梗塞，经常被漏诊或误诊。临床体征为对侧头面部及肢体的触痛觉、温度觉减退，还有其他临床特征（见Box2）。小脑下后动脉梗塞常导致共济失调，其供应部位受损引起的各项局灶性神经功能障碍（图2）后既发引起同侧后枕部、颈部疼痛。
同侧同向偏盲、感觉缺失，而无肢体瘫痪，是大脑后动脉梗塞的临床特征（图2B）。基底动脉尖闭塞可导致中脑、丘脑、和部分颞叶、枕叶（大脑后动脉分支供应的部分）的梗塞。脑干被盖区梗塞主要会影响警觉、行为、记忆、动眼和瞳孔等功能。
完整的脑桥梗塞（图2C、2D）则导致“闭锁综合征”——四肢瘫痪，构音障碍，但意识保留，患者可通过眼球或面部的部分运动与外界交流。还有许多与之齐名的后循环梗塞综合征，但大多都是不完整的神经功能损伤症状。
此外，这些临床综合征的临床症状常常会发生变化，尤其是感觉症状，例如小脑下后动脉综合征，初始症状可能表现为面部疼痛，后来则为单侧面部感觉减退。
后循环缺血性卒中的首发症状很少为昏迷（一项调查研究的结果为2%），但确定其是否因基底动脉血栓形成引起尤为重要。首先通过询问是否有TIA发作史和急性昏迷史，立刻检查眼球运动、神经反射和瞳孔大小等判断昏迷程度，再行头颅CT、CTA或MRA等影像学检查以明确诊断。
7、后循环缺血性卒中如何诊断
后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局灶功能受损引起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性病因。首发症状和症状发展速度对卒中初步诊断或评估特别重要，当患者出现急性复视，视野缺损后吞咽困难时，应立刻考虑后循环缺血性卒中。还可以借助诊断工具，如急诊室卒中识别指南，可以帮助急诊室工作人员快速识别急性卒中。
后循环缺血性卒中的诊断主要依靠病史询问、神经系统体格检查及影像学等辅助检查。众所周知，由卒中专家团队对卒中状况进行评估，决定卒中患者是否转入卒中单元进行治疗为最佳策略。急诊室评估可以通过检查视野缺损、眼球运动，观察是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔大小、共济失调等来帮助早期诊断。
当病人被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅CT或MRI影像学检查以排除脑出血。如果患者具备溶栓治疗指征时，必须行CTA以明确基底动脉闭塞。这些检查应尽快完成，因为一般来说，在溶栓治疗时间窗内，越早溶栓，治疗效果越好。
在脑梗塞急性期，头颅CT可看清大血管闭塞或动脉夹层。除后颅窝部位，CT或CTA的敏感性明显高于MRI。尤其当某些医院没有磁共振检查设备时，头颅CT检查的诊断价值显得尤为重要。对于动态观察颅内血管并识别血管闭塞方面，与数字减影CT血管成像（DSA）相比，CTA与MRA具有更高的敏感性（分别为100%和87%）。
怀疑后循环缺血性卒中时，尤其在卒中超早期，MRI 弥散象（DWI）检查为最佳选择，但在英国和其他许多国家都难以做到。对于急性缺血性卒中的诊断，MRI DWI成像比CT的敏感性高得多。研究显示，在卒中后24小时内，MRI DWI的敏感性为80—95%，而CT的敏感性为16%。
对于后循环缺血性卒中早期，MRI的敏感性较低，即假阴性率较高——一项纳入31位后循环缺血性卒中患者的病例研究，结果显示假阴性率为19%。MRI或MRA T1像有助于识别椎动脉管壁剥离，但相对于识别颈动脉管壁剥离，是具有一定挑战性的。
最新国际指南推荐使用MRI检测TIA，包括后循环TIA。这有助于鉴别缺血性卒中与TIA,明确损伤部位，DWI像还可独立预测TIA发作后发生卒中的风险。在卒中发生后几天内，尤其是较轻微的卒中或TIA，头颅MRI成像具有最重要的诊断价值。为了鉴别卒中与其他表现相似的疾病（如脑炎），当影像学检查无特异性时，有必要行其他检测手段（如腰椎穿刺取脑脊液化验）进一步明确。
8、后循环缺血性卒中的管理
与其他类型的卒中和大多急性神经疾病一样，在后循环卒中急性期，稳定病情、防止加重和恢复症状至关重要。在运送病人至医院的途中，要保证呼吸通畅，维持正常的血液循环，必要时配置专门的麻醉小组。
9、溶栓治疗
欧洲协作性急性卒中研究-3（ECASS3）大型随机对照试验发现，符合溶栓标准的后循环缺血性卒中患者，在起病4.5小时内，可静脉注射组织型纤溶酶原激活物(tPA)。该随机对照试验对实验组卒中患者行静脉溶栓（tPA），三个月后用改良Rankin评分法对患者功能恢复进行评估，结果显示静脉溶栓组较对照组功能恢复显著。
不幸的是，对于专业评估、静脉溶栓的实施，后循环缺血性卒中往往比前循环来得慢，可能这是由于后循环缺血性卒中常常被误诊或迟诊导致的。一项纳入237例卒中患者的观察性病例研究显示，这些患者从发病至溶栓开始的平均间隔时间是：后循环156.2分钟（标准差23.2），前循环141.1分钟（标准差30.7），P=0.01。
与前循环卒中静脉溶栓相比，后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿等。静脉溶栓禁忌症第一条则为颅内出血，包括一切已知或很大可能会在静脉溶栓后发生出血的情况，如颅内肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤、挫伤或心内膜炎；还有蛛网膜下腔出血，只要临床表现提示为蛛网膜下腔出血，即使头颅CT显示正常，也不可行溶栓治疗。
其他的禁忌症还包括难以控制的高血压(收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg)，颅内出血史，活动性内脏出血，骨折，急性外伤，严重的头部创伤，过去三个月内有过颅内或脊柱手术，或出血性疾病。
10、急性血管内治疗
急性血管内治疗(动脉内的凝块移除或溶解)已经应用于急性基底动脉闭塞，因为，如果血管不能再通，患者的死亡率、严重致残率将显著增高。一项对已报道的大量病例研究进行系统性回顾，有420位基底动脉闭塞患者在动脉或静脉溶栓后仍未再通，而其中只有2%的患者没有导致严重后果。
然而，并无证据表明动脉内治疗具有很好的疗效。在一项纳入592位基底动脉闭塞患者的国际病例研究中，动脉内治疗与静脉内治疗的疗效无统计学差异。
这一结果与来自基底动脉国际研究协会的数据基本一致，该研究纳入了347位神经功能严重损害(昏迷、闭锁综合征或四肢瘫痪)的患者，观察了接受静脉内或动脉内治疗后的预后情况（相对风险值为1.06,95%置信区间为0.91—1.22）。同时有另一随机对照试验正在研究基底动脉闭塞患者早期行动脉内治疗的效果。
基底动脉闭塞的治疗时间窗可能比其他类型的卒中要宽，虽然4.5个小时尚且足够，但可以考虑把静脉内或血管内的治疗时间窗上调至24小时。在芬兰的一项观察性病例研究，采用血管造影技术观察184位基底动脉闭塞后行静脉内治疗的患者治疗时间与预后的关系。研究发现，治疗时间与预后无明显关系。
有人推测，后循环梗塞半暗带脑组织比前循环梗塞半暗带脑组织的抗缺血能力强，所以治疗时间窗相对要宽。这可能是因为后循环中脑干的白质成分比例高，抗缺血能力比其他脑组织强，所以后循环梗塞后组织坏死过程比前循环缓慢。
对于伴口吃症状的TIA患者或无影像学证据的广泛梗塞患者，溶栓治疗可能是最有效的治疗手段。急症血管成形术或颅外椎动脉支架成形术对于广泛卒中病人并非实用。、
11、神经外科
对于大范围的小脑梗塞，伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降时，神经外科介入治疗可能是救命的治疗手段。小脑大范围梗塞往往会引起水肿。虽然早期仅表现为小脑功能受损，然而水肿会压迫脑干，快速引起脑干功能受损。快速后颅窝解压，移除部分坏死组织很可能是救命性治疗手段，然而这一推论缺乏随机对照试验的证明。
一项纳入52位小脑梗塞患者的病例研究，头颅CT证实了后颅窝的水肿占位，其中有39人发展为脑干压迫的症状，41人出现意识障碍。手术前先行减压手术的21位患者均恢复良好，而不能做手术的患者恢复情况则不尽人意。
12、后循环缺血性卒中治疗后需注意哪些情况
识别引起卒中的可能原因或危险因素对卒中防治具有重要意义，因为它对卒中的治疗有指导意义，如对于心房纤颤的卒中患者，我们应考虑抗凝治疗。因此，国际卒中防治指南推荐的各项指导方针应遵守执行，有助于明确可控制的危险因素并指导卒中二级预防策略的实行。
需检测有心电图，肝肾功能，全血细胞计数（包括血小板），血糖，血脂，电解质，凝血酶原时间，国际标准化比值(INR)及活化部分凝血活酶时间。
一些卒中类型，如单纯的大脑后动脉梗塞和基底动脉尖综合征，往往是心源性栓塞引起的。新英格兰杂志报道，40%的大脑后动脉梗塞属于心源性脑栓塞。当遇到这些临床综合征时，有必要对心源性病因做详细评估，如监测心率以识别心房纤颤。
当卒中患者找不到明显可能机制和危险因素时，我们应把注意力放到心源性因素上，此时，长时程动态监测心率可提高心房纤颤的检出率。超声心动图检查可选择性应用于有心脏疾病和怀疑有心脏、大动脉栓塞或空气栓塞的患者。当仍然找不出原因时，还可针对全身性疾病行血清学检验，明确是否有感染或其它可引起动脉血栓形成的疾病。
13、后循环缺血性卒中该如何治疗
最新国际卒中防治指南推荐健康的生活方式和药物控制来实现卒中二级预防，其中具体包括抗血小板聚集，降血脂，血压控制在80mmHg/140mmHg以下。当卒中患者排除脑出血及溶栓治疗24小时之后，便可开始使用抗血小板聚集药物。
血栓形成的长期二级预防推荐单独使用氯吡格雷（阿司匹林或双嘧达莫）。急性缺血性卒中患者治疗两周后，符合抗凝治疗指征时（如有心房纤颤），应考虑梗塞损害及出血风险，权衡利弊后即可开始抗凝治疗。
当患者有患脑梗塞高风险时，如有症状的椎基底动脉狭窄，应考虑使用双重抗血小板聚集药物。最近一项纳入5170位中国卒中患者的随机对照试验发现，轻微卒中发生24小时内或TIA发作刚开始后短期同时使用氯吡格雷和阿司匹林后，卒中复发率显著降低。
一项降低胆固醇随机对照试验，对各种缺血性卒中的类型进行研究，发现这些卒中患者每天服用80mg阿托伐他汀后，致命性卒中或非致命性卒中的发生率有所下降。然而，这项研究较少涉及到卒中超急性期。
14、后循环轻微脑梗塞和TIA患者中哪些人最容易加重或复发
基底动脉闭塞患者最初可能伴有口吃，症状波动类似TIA，但当基底动脉闭塞后，则进展为毁灭性的脑干卒中。55%-63%的基底动脉闭塞患者有前驱症状，如TIA、轻微卒中或其他症状。有研究显示，急性基底动脉闭塞患者的死亡率为41—95%，上述某研究也提到，基底动脉闭塞不能再通时，死亡率很高。未再通的幸存者，大多也是严重残疾，如闭锁综合征。
一项中心病例研究中，50位通过血管造影确诊的基底动脉闭塞患者，静脉溶栓后均血管再通，3个月后，这些患者均能独立生活。对于有症状的椎-基底动脉狭窄患者，90天内卒中复发风险约为25%。
因此，明确哪些卒中病人有早期复发高风险至关重要，既有利于针对性治疗，也有利于分配最佳管理方式。如果不断研究椎-基底动脉狭窄以证明血管内治疗的疗效，高风险病人的识别将越来越有必要。遗憾的是，目前没有专门预测这种高风险的具体规范。
应用于TIA的ABCD2临床预测评分（年龄，血压，临床症状，症状持续时间和糖尿病）是否适用于椎-基底动脉系统TIA尚不确定。然而，有一项基于医院的观察性病例研究显示，后循环卒中或TIA患者90天内的复发率为30%，与ABCD2临床预测评估结果不符。为了改进后循环TIA复发风险的预测能力，正不断完善相关评分体系。
新英格兰杂志有报道在美国，后循环缺血性卒中30天内的死亡率为3.6%，栓子机制引起，末梢梗塞的卒中和基底动脉闭塞疾病预后很差。
15、后循环缺血性卒中的展望
卒中急性期治疗，二级预防和风险预测仍是最为关注的问题。急性基底动脉闭塞的治疗时间窗问题和不同的治疗策略应进一步采用随机试验反复检测。目前有学者采用BASICS试验研究基底动脉闭塞患者静脉内溶栓后行动脉内溶栓的疗效和安全性。
伴椎-基底动脉狭窄的后循环大动脉疾病的管理治疗，尤其是同时伴TIA和轻微卒中的患者，这是当前的研究热点。目前进行的研究有关于椎动脉支架成形术与药物治疗的多中心随机对照临床试验。
