突发剧烈头痛：一个意想不到的元凶
近期，柳叶刀杂志刊登了一个病例报道。患者女性，48岁，肾衰晚期，一次血液透析时突发剧烈额枕部头痛，伴恶心、视物模糊及畏光。同时患有缺血性心脏病、高血压及贫血症，既往有酒精依赖史、阿片类药物滥用史及吸烟史，但现已戒烟。曾行左头臂动脉瘘修补术。
查体发现血压高（183/109mmHg）为突出表现。无局灶性神经病变、发烧或颈强直，眼底检查呈轻度高血压改变。行腰穿时发现脑脊液呈血性，脑脊液化验结果显示含胆红素和氧合血红蛋白。CT血管造影排除了脑动脉瘤及蛛网膜下腔出血，但静注造影剂显示左侧椎动脉血通过大脑血液循环逆向充盈。Willis环完好，双侧椎动脉供血相当，基底动脉正常。
进一步研究其病史发现，手术增加动脉瘘处血流后，头痛几乎立刻发作，并因随后的透析治疗加重。患者无手臂疼痛或运动跛行，桡侧脉搏左侧较右侧略为减弱，病史和近期脑血管造影提示头痛为血管源性，主要考虑盗血现象。为预防潜在的损伤性血管瘘，我们避开了双侧血压的测量。
多普勒超声提示左侧椎动脉在动脉瘘暂时性闭塞时有逆向血流（仍可顺行）。该结果表明盗血现象可能是由于近端锁骨下动脉狭窄，已由主动脉弓和颈动脉CT血管造影确认，检查发现左锁骨下动脉起始处狭窄，狭窄程度为50%-70%。在患者左侧锁骨下放置支架后，主动脉弓血管造影立刻显示出左侧椎动脉逆向血流，持续直至为患者行左锁骨下动脉起植入后，立刻导致左侧椎动脉血流逆行和来自动脉瘘的震颤明显加重。患者头痛随即完全终止，术后随访再无头痛症状出现。
锁骨下动脉盗血是典型的无症状血管性事件，原因是近端锁骨下动脉狭窄造成同侧椎动脉血流逆行。接近椎动脉起始段的显著闭塞减轻远端锁骨下动脉压力，引起椎动脉血流逆行（见下图）。总之，这是一项偶然发现，但某些病患存在神经血管缺血性症状，包括头痛、视物模糊、平衡能力差，通常伴有上臂疼痛。
图.锁骨下动脉盗血.1.左锁骨下动脉起始段狭窄 2.左侧椎动脉 3.左侧颈总动脉 4.头臂动脉 5.右侧颈总动脉 6.右侧锁骨下动脉 7.右侧椎动脉 8.椎动脉血充盈左侧锁骨下动脉。
有症状的锁骨下动脉盗血综合征通常为重度狭窄（超过90%）。手术补救头臂动脉瘘导致血流骤增、左侧椎动脉血流逆行，影响大脑血液循环，是我们报道该病例的背景，该患者存在50%-70%程度的锁骨下动脉狭窄并出现神经血管缺血症状。该病例特殊在于，未同时累及上肢。
头痛这一常见问题严重时，应首先重点考虑蛛网膜下腔出血和脑炎。当然，还有其他原因。在该病例中，患者对症状的描述是正确诊断的重要线索。有趣的是，尽管锁骨下动脉明显狭窄，但其血压和外周脉搏在动静脉瘘建立前均正常。许多研究中心还额外做了从主动脉弓到预期动静脉瘘位点建立，再到预期盗血现象的动脉造影，不过方法各异。
