急诊偏头痛的评估和治疗（综述）

摘要：头痛是急诊（ED）就诊第五大最常见病因，也是神经内科急诊就诊第二常见病因，仅次于局灶性肢体无力。本文回顾了最常见的原发性头痛的类型——偏头痛患者在急诊如何诊断和治疗。作者讨论了对偏头痛患者进行头颅影像学检查的现有指南，推荐的药物治疗以及目前的治疗趋势。

同时也回顾了评估急诊偏头痛患者出院治疗的研究。为使急诊偏头痛治疗更加标准化，流程化以及最优化,作者给出了对未来研究的一些建议，以改善因偏头痛就诊就诊的患者的评估，治疗和出院照护。

简介：

偏头痛是一种急性发作性头痛疾病，大约累及18%的美国女性及6%的美国男性患者。偏头痛也是患者就诊最常见的头痛类型，每年美国急诊因偏头痛就诊的患者约为500万人，因此而造成的年均医疗花费高达7亿美元。如此高的医疗花费和并不有利于偏头痛治疗的就诊环境表明医疗系统应该努力防止偏头痛患者在急诊就诊。一旦患者因偏头痛就诊于急诊，其治疗最主要的目标之一就是防止下一次类似的就诊。

本文回顾了既往发表的研究，以（1）明确急诊因偏头痛就诊的患者临床特征；（2）研究有关急诊偏头痛患者神经影像学检查的指南和目前实践；（3）探索为何急诊偏头痛治疗偏离目前推荐治疗的原因，尤其是有关阿片类药物和偏头痛特异性治疗药物；（4）研究改善急诊治疗后疼痛症状和功能预后的方法。

因偏头痛而急诊就诊患者临床特征

只有少数研究关注急诊就诊的偏头痛患者以及为何这些患者来急诊就诊。一项来自乔治亚州医疗补助机构的研究显示急诊就诊的偏头痛患者可能更多的为女性，高龄者，以及非白人患者。既往使用麻醉药物可能与更多的急诊就诊相关。一项全国性的研究显示，较低的社会经济低位，更严重的偏头痛疾病类型以及对急救资源的滥用与急诊就诊相关。

此外，抑郁和述情障碍等情绪障碍疾病可能与急诊就诊偏头痛相关，大约有一半就诊的偏头痛患者未服用任何药物，甚至对乙酰氨基酚都未曾服过。在法国，偏头痛患者急诊就诊大多数是由于不常见的严重发作（占49%）以及常规治疗无效（占20%）。

美国急诊室并没有经常使用国际头痛疾病分类（ICHD）进行诊断。只有56%的急诊偏头痛患者是基于该标准得到了正确的诊断，只有32%的患者接受了ICHD诊断的诊断编码。其他不规范的诊断包括“头痛”或“非特异性头痛”。

急诊医生和神经内科医生在诊断偏头痛方面存在差异，但原因尚不清楚。可能是由于急诊医生并不熟悉偏头痛诊断标准，或是急诊医生很难将头痛发作归为任何一种偏头痛类型，或是急诊医生简单地依据分诊护士的诊断而录入系统中。他们可能更关注于头痛是否由于恶性疾病所致，所以他们认为诊断并不十分重要，因而对所有原发性头痛诊断患者采用差不多的治疗。

急诊偏头痛患者检查方法

神经影像学检查——神经影像学检查在急诊应用很普遍，原因是部分医生可能担心相关的医疗法律风险，或者他们不确定应该如何诊断偏头痛。在美国1992-2001年因头痛急诊就诊并行CT检查的患者中，95%患者显示正常。总体来说，尽管医疗射线暴露风险意识增强但CT的使用仍然是增加的，2008年因头痛就诊于急诊的患者51%进行了头颅CT检查。

专家们担心急诊影像学检查的过度使用，及同时可能合并的风险，包括射线诱导的恶变以及不必要的医疗花费。已有临床推荐和指南以帮助急诊医师识别是否需要进行头颅影像学检查。表1总结了有关急诊头痛急诊患者出现颅内病灶的高危预测因素的临床研究和系统综述。

表1. 颅内病灶的高危因素研究

表2总结了来自美国急诊医师协会（ACEP），美国头痛联盟以及欧洲神经病学协会等指南推荐。但这些指南主要关注因急性头痛急诊就诊或因慢性头痛一级医疗机构就诊而行影像学检查的患者，而不是因偏头痛发作急诊就诊患者。ACEP指南推荐对新发严重头痛，新发头痛伴有神经系统症状和体征，伴有免疫缺陷疾病或年龄大于50岁以上新发头痛患者进行检查。

表2. 对偏头痛患者进行头颅影像学检查的指南推荐

类似地，也明确规定了一组低危患者人群，即那些因为原来头痛类型而反复发作就诊于急诊的患者不推荐进行影像学检查。但尚不清楚如果发作类型同前，但发作时间，强度改变，且难治性头痛是否需要影像学检查。

一项权威综述推荐对所有“首次发作”“加重”或“发生改变”的头痛患者进行影像学检查。需要进一步研究明确对介于中间的这一部分患者是否需要影像学检查——即那些年里小于50岁的新发头痛患者，或者头痛发作类型同前，但急性发作在某些特征上不同于前的头痛患者。

头颅影像学检查旨在排除头痛的恶性病因，规避医护人员法律风险，或者确保患者没有其他颅内病变。因头痛而门诊就诊的患者中60%担心他们影像学检查有异常，只有40%的患者认为没有其他病因可放心离开。如果急诊医疗系统能够提供时间和资源让他们了解头颅影像学诊断，那么可能头颅影像学检查的需求可以大大减少。

ACEP鼓励医生使用可以共享电子病历的健康信息交换（HIE）系统，以减少不必要的检查，增强影像学检查的合理使用，改善急诊治疗的质量和效率。HIE的使用可降低诊断性影像学检查，增加循证医学指南依从性。

其他检查方法——有时可能需要其他诊断性检查，如腰穿或血液学检查等以排除头痛的继发性因素。在一项纳入156例急诊最终诊断为偏头痛的患者中，26%患者进行了血液学检查，3%的患者行腰穿检查。根据全美医院救护医疗系统调查显示，2%急诊头痛就诊的患者进行了腰穿检查，而其中11%的患者最终为病理性诊断。

急诊偏头痛治疗与循证证据的一致性

偏头痛治疗药物在急诊应用疗效的研究——已有大量有关急诊偏头痛药物治疗的研究和系统综述。尽管证据显示曲坦类药物和双氢麦角碱（DHE）较安慰剂相比有绝对的优势，但这些“偏头痛特异性治疗”药物仍然只被用于很少的一部分急诊偏头痛患者。有关评论人士指出改善急诊医疗质量需要增加偏头痛特异性治疗药物如曲坦类和DHE的应用，减少阿片类药物使用（目前仍有50%的患者在使用）。

没有研究系统性探索过为何阿片类药物使用如此广泛。这可能是一个了解程度的问题——急诊医生可能不是十分了解偏头痛特异性治疗药物的使用方法，或者是倾向性的问题——急诊医生倾向于使用阿片类药物可能由于短期内的效果或者安全性。急诊也会采用丙戊酸治疗急性偏头痛发作，但一项随机对照研究显示，丙戊酸治疗效果不如甲氧氯普胺及酮咯酸。

也有大量研究多巴胺受体拮抗剂疗效的研究。在一项纳入71项对照研究，9种药物类别的混合性治疗分析中显示，最有效的治疗是联合治疗，如DHE联合神经安定类药物或甲氧氯普胺或神经安定类药物单药治疗。一项前瞻性随机性研究比较静脉普鲁氯嗪/苯海拉明与皮下舒马曲坦治疗效果，发现两种药物治疗均有效。然而，前两者联合治疗药物更有效。两组患者见不良反应如镇静作用，恶心，头痛复发率等均相似。

在一项有关急性偏头痛治疗的综述中，研究者发现普鲁氯嗪和甲氧氯普胺是急诊治疗偏头痛最常用的的药物。此外，普鲁氯嗪与其他类别药物相比，作用相当或更佳。

研究者总结道，“总体来说，多巴胺受体拮抗剂缓解偏头痛的疗效与其他特异性治疗药物相当，缺乏与安慰剂的对照研究，且治疗组中联合药物的频繁使用使得单药与单药之间的比较变得更加复杂。”当作为辅助治疗药物时，全身类固醇激素治疗可有效预防头痛复发，尤其是对于头痛发作时间延长的患者。

急性偏头痛治疗推荐——大部分协会制定的急性偏头痛治疗推荐都是一般性的推荐。例如，美国头痛联盟，加拿大医学会，意大利头痛研究协会等都制定了相关指南，但均没有特异性针对急诊偏头痛治疗的推荐。美国头痛联盟推荐的偏头痛治疗一般原则见表3。指南小组总结道，“证据目前不足以支持对急性偏头痛发作药物治疗制定明确的治疗流程。”

表3. 偏头痛紧急治疗的指南推荐

对于急性偏头痛的治疗，基于科学证据和临床专家的推荐包括曲坦类，麦角胺，阿司匹林、布托啡诺、非甾体类抗炎药物(布洛芬和萘普生)、普鲁氯嗪、对乙酰氨基酚以及阿司匹林、咖啡因等。最近，美国内科董事会明智选择行动推荐避免对偏头痛患者给予阿片类药物和异丁巴比妥等治疗，除了极少数病例，如出现心血管疾病或怀孕。

然而，上述推荐均不是特异性针对急诊患者，而急诊就诊的患者可能已经使用过一些治疗药物而无效，或者不能耐受一线治疗药物的不良反应，如呕吐等。

表3中也总结了来自权威机构的推荐和声明。总体来说，尽管已有大量的证据，但缺乏高质量对比性疗效研究；在既往已发表的随机研究中，研究方法也缺乏标准化。评估治疗反应的终点异质性较大，也没有对不良反应进行系统性评估，鲜有研究评估患者需要再次服药的可能。

此外，研究并不能保证在同一剂量下进行研究，也无法对头痛复发进行随访评估。因此，加拿大急诊医师协会发布了急性偏头痛治疗指南，但指南只观察了头痛的急性缓解，不良反应发生率以及出院后头痛的发生率（如果能随访到）。

有关偏头痛治疗药物实际在急诊使用情况——实际急诊临床实践通常与推荐相差甚远。急诊用于治疗偏头痛的常用药物约有20余种。曲坦类药物很少用于急诊——只有3%-5%的急诊偏头痛患者接受了曲坦类药物治疗，46%的患者使用了普鲁氯嗪，大约8%的患者使用DHE。患者同时也接受了NSAID类药物和其他非阿片类药物治疗。尽管使用了这些治疗药物，头痛的缓解仅能维持2天左右。

有意思的是，抗组胺类药物并没有包括在推荐使用的药物名单内，但实际临床却分别对37%，23%以及13%的患者处方了苯海拉明、异丙嗪、和羟嗪。在所有急诊就诊的偏头痛患者中，9%-43%的患者没有接受任何一种类型的药物治疗。

阿片类药物与“偏头痛特异性治疗药物”的比较——48%-60%的急诊偏头痛患者接受了阿片类药物治疗，阿片类药物仍然是急诊偏头痛和头痛患者最常用的药物。阿片类药物用于不同患者的异质性很大，占头痛患者比例的16%-72%。如此高的处方率是令人惊讶的，回顾既往20年研究证实阿片类药物不是最优化治疗，因为其在疗效和头痛复发的控制方面不佳，且可能带来滥用和成瘾的风险。

没有研究系统性探索过为何急诊阿片类药物使用如此广泛。此外，也缺乏高质量的研究证据证实阿片类药物治疗患者的不良预后。急诊医生之所以更常使用阿片类药物，是因为其接触曲坦类和抗多巴胺能药物较少，且对这两种药物的认识也不足，同时他们也担心这些药物比较棘手的不良反应，对其疗效也不肯定。急诊医生认为阿片类药物有其独特的优势，比如短期起效，熟悉性，安全性以及可转换性，此外他们还认为阿片类药物会增加患者的满意度。

尽管阿片类药物使用具有短期优势，但也有许多与之相关的缺点。专家小组对绝大部分偏头痛的患者均不推荐阿片类药物治疗。阿片类药物会阻止中枢系统敏感性的逆转以及阻止一线治疗药物发挥作用。既往服用过阿片类药物的患者可能对随后皮下舒马曲坦，静脉酮咯酸或口服利扎曲坦治疗反应不佳。

此外，偏头痛患者使用阿片类药物会存在明显的滥用和成瘾的可能性。这是一个近30年来一直存在的一个问题。至少7%的偏头痛患者需要每2周进行一次静脉吗啡类药物注射，并且他们的医生认为已经是药物成瘾患者了。大约19%的经常于急诊就诊的偏头痛患者担心药物滥用的情况。接受一线阿片类药物治疗的患者更有可能在1周内再次来急诊就诊。

展望未来，急诊的研究人员应该明确阿片类药物与非阿片类药物治疗相比的相对风险，包括以下几个方面：（1）48小时内头痛的复发情况；（2）急诊再次就诊的发生率；（3）偏头痛的慢性化；（4）滥用或成瘾的可能性。处方阿片类药物的急诊医师应该了解以上每一项风险的重要性。

预防性治疗——急诊通常没有对偏头痛预防性治疗药物的需求进行评估。尽管这可能错失了开始有效治疗的机会，但急诊医生在选择偏头痛预防性治疗药物方面几乎没有任何经验，并且也没有认为自己应该对患者进行随访或者继续治疗。

小结

即使是在学术性机构中，偏头痛患者进行专业神经内科的咨询也不是很常见。有时，就诊于急诊的偏头痛患者应该得到神经内科医生的诊治，以帮助患者得到连续性照护以及开始门诊治疗，同时也应得到精神课医生的诊治，以评估抑郁或焦虑的症状。

出院治疗

急诊偏头痛患者的出院治疗是未达标的。患者出院时通常没有出院诊断，门诊带药或者相关的指导。例如，60%的患者没有被告知需要随访，40%的患者没有出院带药。两项研究显示只有20%的患者从急诊出院后疼痛缓解，64%的患者在从急诊出院后24小时内头痛复发。这部分原因是因为对急诊偏头痛的治疗没有清晰的指南。一项对加拿大急诊医生的调查显示，40%的受访医生表示对出院患者从未处方过曲坦类药物，只有22%的医生将偏头痛患者转诊至头痛专科医生或者神经内科医生诊治。

鲜有研究人员进行研究探索哪些急诊的干预治疗可以改善这些出院的统计数据。Friedman及其同事评估了在急诊出院前对患者进行综合性的偏头痛干预是否可有效改善头痛影响测试（HIT）评分。这些干预包括对诊断进行清楚的解释，处方急性偏头痛的治疗药物（包括舒马曲坦和萘普生），以及转诊至专科的头痛门诊中。但不幸的是，这些干预并没有带来出院1个月后HIT评分的改善。这或许说明急诊患者复杂的需求可能并不适合一种模式化的方法。

在一项随机对照研究中，Matchar及其同事研究采用一种协调性头痛管理方案可以改善患者治疗效果，生活质量以及患者治疗满意度，这种方案包括对患者进行头痛，诊断及治疗方面的教育及跟踪随访。同样的，在一项非随机非对照的研究中，Smith及其同事证实在初级医疗机构中采用干预性方案可减少约一半的头痛发生频率。需要更多的研究明确适合急诊患者的综合性干预方案。

辅助性治疗药物也可能在急诊偏头痛的治疗中发挥重要作用。Cohen及其同事正在进行一项研究，旨在评估针灸镇痛对于急诊偏头痛患者的疗效。在一项多中心，基于急诊的出院后治疗研究中发现，萘普生和舒马曲坦均可使出院后偏头痛患者疼痛评分改善4分（采用0-10分数字评估量表）。70%的患者称会继续选择这些药物治疗。

急诊出院患者处方阿片类药物的指南——ACEP，CDC和FDA对于急诊出院处方阿片类药物的规定如下：

（1）对于急诊就诊的慢性非癌症性疼痛急性加重的患者，应避免常规处方阿片类药物；（2）如果出院时已处方了阿片类药物，则需采用最低的剂量，有限时间内（如<1周）使用，且处方医生应该考虑到患者误用和滥用的风险；（3）临床医生应该以目前已达成的患者-临床医生之间有关疼痛治疗的一致意见为准，并且考虑到既往处方的类型，如处方药物监测方案。制定该指南是因为急诊治疗的人群被认为是阿片类药物滥用的高危人群。

精神合并症

已知急诊急诊的头痛与抑郁相关。作者提倡至少采用1种筛查工具对患者的精神症状进行筛查，因为偏头痛人群精神方面合并症发生率很高。研究显示偏头痛和精神合并症之间的作用可能是相互的，对偏头痛的治疗可改善精神症状，对精神合并症的治疗可有助于缓解偏头痛。

急诊儿童偏头痛治疗

头痛在儿童患者中也很常见，40%因头痛就诊于急诊的儿童为原发性头痛，其中偏头痛为最常见的一种类型（占74%）。在过去的5年内（2005-2009年），美国约有34万人因偏头痛而于急诊就诊。然而，需要注意的是，急诊儿童偏头痛的诊断比成人更具有挑战性。一些研究发现ICHD2诊断标准对于儿童偏头痛的诊断敏感性很差，Trottier及其同事也报道了类似的结果。

这些研究结果表明敏感性较差的诊断标准会导致这些患者未被治疗或者进行了一些不必要的诊断性检查。研究者发现急诊医生的临床判断都比已发表的标准敏感性更好。在儿童患者中诊断偏头痛的危险信号包括：年龄<12岁的儿童在1个月内疼痛的频率或严重程度会加重，尤其是小于7岁，且伴有发热，癫痫或感觉改变的患者中。

大量的研究显示对于非创伤性头痛，且无神经系统体征的儿童患者无需进行影像学检查。然而，在一项回顾性评估急诊偏头痛儿童患者诊断性检查以及治疗的研究中，20%的儿童患者进行了头颅CT检查，在以偏头痛为主诉的这些患者中，17%进行了头颅CT检查。

尽管已有关于儿童头痛的治疗指南，Sheridan及其同事们发现40%的儿童患者在急诊并没有接受到循证医学的治疗。急诊最常给予的治疗药物为多巴胺受体拮抗剂（64%），其次为NSAID类药物（43%）。此外，尽管全国性指南不推荐对偏头痛儿童患者进行阿片类药物治疗，但仍有29%的儿童患者使用阿片类药物，曲坦类药物使用率仅为5%。

仅有少量研究关注急诊儿童偏头痛治疗药物的疗效。Brousseau及其同事进行了一项前瞻性，比较静脉注射酮咯酸和普鲁氯嗪疗效的RCT研究，在60分钟内，两个治疗组疼痛缓解程度≥50%的患者比例分别为55.2%和84.8%。

Leung及其同事们进行了一项回顾性综述发现由正常生理盐水，酮咯酸，普鲁氯嗪以及苯海拉明等组成的联合治疗方案可有效缓解头痛疼痛评分，急诊住院时间以及住院率等。Sheridan等进行的一项研究发现异丙酚可能是急诊儿童偏头痛患者的有效治疗药物。

不确定的领域

该综述明确了多个可能从未来研究中获益的领域。

有关急诊头颅影像学检查，尚不清楚患者描述的哪些特征会使得急诊医师要求患者进行偏头痛的影像学检查。需要更广泛的研究进一步了解进行影像学检查的原则，以便能够制定干预措施减少大量正常头颅CT检查的患者。

目前也没有足够的证据推荐明确的治疗方面的指南，但很显然目前偏头痛患者接受的治疗是未优化的。就像对急性缺血性卒中和急性心梗已有急诊标准化诊治流程，也应该对急诊偏头痛的治疗建立类似的规范流程（例如下图所示）。但作者也认为目前支持该流程的证据比较有效，因此对很多方面的推荐需要依靠医生本身的临床判断。需要随机化研究以进一步明确这样的诊治流程是否能够改善患者短期和长期预后。

图. 对疑似偏头痛患者拟制定的诊治流程

急诊偏头痛患者最大的问题在于药物滥用问题以及精神合并症。对于这些患者如何最优化治疗的证据很少，因为这些患者通常被排除在疼痛的研究之外。因此，几乎没有什么证据来指导这些最复杂患者的治疗。我们提倡对这些患者进行密切而仔细的看护，进行更多的相关研究。

结论

目前急诊偏头痛的治疗是未优化的。影像学检查的异质性很大，尚不清楚临床医生如何决定什么样的患者需要进行影像学检查。在急诊偏头痛的内科治疗方面存在显著异质性，偏头痛患者均没有得到更多推荐的偏头痛特异性药物治疗，而是被处方阿片类药物治疗，存在极大的滥用和成瘾的风险。

改善急诊偏头痛患者的治疗需要多部门共同合作，包括急诊医生，神经内科医生，精神科医生，社会工作者，初级保健医生以及公共卫生人员一起共同确保患者能够得到最优化的检查，治疗以及随访。

编辑： neuro207    来源：丁香园