脑干脑炎可继发于许多感染及免疫介导的病因。在免疫性因素中，类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症 (CLIPPERS) 是一种原因不明的累及脑干的炎性疾病，核磁共振具有特征性表现。CLIPPERS 无特异的诊断标准，一部分病例在后期被发现为淋巴瘤或自身免疫疾病的罕见表现。
来自法国的学者 Berzeroa 及其同事在最近的 European Journal of Neurology 中报道了一例类似 CLIPPERS 的脑干炎病例，最后却发现与抗人髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 (MOG) 抗体相关，让我们来一起学习一下！
病例报道
43 岁男患，主因步态不稳及言语含混 8 月入院，伴眼震、轻度构音障碍及右侧肢体感觉减退。头 MRI 提示脑桥延髓交界区大片状 FLAIR 像高信号影，围绕第四脑室及脑导水管周围，伴点状及线样强化（见图 1）。脊髓 MRI 为正常的。脑脊液分析显示细胞数及蛋白水平正常，但存在脑脊液特异的寡克隆带。
图 1. 急性期头 MRI。急性期 MRI 特征性表现为第四脑室及脑导水管周围 FLAIR 高信号（a～c），伴点状及线样强化（d～f）。
进一步完善检查排除严重感染（如单纯疱疹病毒、惠普尔病、结核分枝杆菌、HIV、梅毒、李斯特菌与莱姆病）、淋巴瘤与自身免疫性疾病（ANA、ENA、ANCA、抗甲状腺自身抗体、ACE、抗 GQ1b 抗体与神经肿瘤抗体）等病因。全身 18FDG-PET/CT 扫描正常。
患者症状逐渐加重，逐渐出现吞咽困难及复视、必须在外界帮助下行走。患者接受了大剂量激素冲击治疗（甲强龙 1 g/d*3d），随后改为口服剂型（泼尼松龙 80 mg/d，并在 3 月内逐渐减量），患者临床表现与影像学对激素反应非常好。MRI 改变快速恢复且患者除了轻微共济失调外，其他神经系统缺损症状完全恢复。根据患者的临床与影像学特征，最终诊断为 CLIPPERS 综合征。
激素停用后四个月，患者出现了临床复发，表现为复视及步态共济失调加重。MRI 显示再次出现导水管周围脑桥-延髓交界区 FLAIR 像高信号病变，伴点状或结节状强化。临床复发促使患者再次进行评估，血清学检查显示抗 MOG 抗体阳性。患者再次启动口服激素治疗，联合硫唑嘌呤 150 mg/d，临床反应良好。对患者进行跟踪随访，在发病后 5 年，患者在使用泼尼松 10 mg/d 与硫唑嘌呤 150 mg/d 的情况下未再复发。
讨论
本例为一例以脑桥导水管周围 MRI 增强比昂便、鞘内自身抗体合成及激素反应性为特征的复发性脑干脑炎。病程初期已排除了重要感染、淋巴瘤及系统性自身免疫性病因，也不符合多发性硬化的空间多发特征。
最初根据临床以脑桥受累为主、MRI 为典型的点状及线样强化、脑脊液炎性改变以及激素反应良好，因此考虑 CLIPPERS 的诊断。随后，根据停止服用激素后 4 个月后出现临床复发，再次促使患者进行再次评估，最终发现抗 MOG 抗体。虽然抗 MOG 抗体曾在视神经脊髓炎谱系疾病中被首次报道，但发现其与脑干受累更相关，还可能不伴有脊髓炎或视神经炎。该报道强调了对表现为脑干脑炎的患者检测抗 MOG 抗体的重要性，尤其是当 MRI 存在导水管周围脱髓鞘信号时。
