在「中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会第五届学术年会暨 2019 年华夏神经病学论坛」上，哈尔滨医科大学附属第一医院的李国忠教授就「轻型」卒中及溶栓思考进行了精彩的分享。
轻型卒中相关概念
基于症状的轻型卒中（MIS）的定义
不同研究中对轻型卒中的定义有各自不同的判定，标准尚不统一。在各类标准中，轻型卒中的主要特点包括症状轻微和非致残性。
1. 症状轻微
2016 年《高危非致残性缺血性脑血管事件治疗指南》提出，轻型卒中的定义为 NIHSS 评分 ≤ 3 或 5 分，或改良 Rankin 量表评分 ≤ 3。
但这种定义存在一定的局限性：
对后循环评估不足
右侧半球的 NIHSS 评分会低于左侧半球
几个亚项有较轻神经功能缺损的叠加，表现轻但一条亚项有严重神经功能缺损；
NIHSS 评分无法评价认知功能
NIHSS 无法反映颅内外血管和脑组织灌注状态
2. 非致残性
以下几项被认为是致残性的神经功能缺损：
完全性偏盲（NIHSS ≥ 2 分）
严重失语（NIHSS ≥ 2 分）
忽视（NIHSS ≥ 1 分）
任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS ≥ 2 分）
任何功能缺损（NIHSS>5 分）
任何在患者眼中被认为是潜在致残的功能缺损，临床判断是有必要的。
除外以上情况，就是非致残性。
基于影像的轻型卒中的定义
波士顿急性卒中影像评分（Basis）分型中定义了重型卒中和轻型卒中的概念。
重型卒中定义：
CT 血管造影（CTA）磁共振血管成像（MRA）上有颅内外大血管闭塞
或者无大血管闭塞，但非增强 CT 或 MR 弥散加权成像有显著梗死灶
影像检查未出现上诉情况，则为轻型卒中。
干预策略和临床思考
明确干预目的
轻型卒中溶栓和抗血小板的目的是什么？
溶栓主要是为了改善功能和预后，抗板则是为了预防加重和复发。
MIS 7 天、1 月、3 月复发风险分别为 11.5%，15.0%，及 18.5%，早期启动现有的治疗方案可以减少 80% 早期复发性卒中的风险。
目前「轻型」卒中分致残和非致残，但致残性能算轻吗？这一概念仍有一定争议。对于非致残性，干预更重要是为了预防加重和复发。
抗血小板治疗
中国 2014 年二级预防指南提出建议：
对于发病在 24 h 内，具有脑卒中高复发风险（ABCD 评分 ≥ 4）的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性卒中患者（NIHSS 评分 ≤ 3）应尽早给与阿司匹林和氯吡格雷治疗 21d（Ⅰ级推荐，A 级证据），但应严密观察出血风险。
此后，阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防的一线用药（Ⅰ级推荐，A 级证据）
静脉溶栓策略
1. 轻型卒中或神经症状迅速好转的卒中 ≠ 预后良好。
Get With The Guidelines-Stroke 项目中有接近 29100 例患者因轻型卒中或神经症状迅速好转而未接受 rt-PA 治疗。出院时，不能直接回家高达 28.3%，不能独立行走高达 28.5%
SITS-ISTR 登记研究的结果表明，NIHSS ≤ 5 分患者溶栓获益远大于风险。
回顾 MIS 与溶栓相关的研究，主要以登记研究为主，研究结果倾向于支持溶栓。
但这些研究对于 MIS 的标准并不统一，且未对轻型卒中进行分型，病因分析、影像学分析少。
2. 指南怎么说
1）根据中国相关的指南和共识
轻度非致残卒中为溶栓治疗的相对禁忌，相对禁忌并不是说一定不能溶。
对于轻型致残性 AIS 患者，建议发病 3 h 内静脉 rt- PA 治疗 (Ⅰ类推荐，A 级证据)
对于轻型非致残性 AIS 患者，发病 3 h 内可选择静脉 rt-PA 治疗 (Ⅱb 类控荐，C 级证据)
对于轻型卒中患者静脉 rtPA 溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于有无致残性功能缺损（Ⅱb 类推荐，C 级证据)
2）2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南
临床思考
预测轻型卒中患者是否会出现长期致残并不容易，临床医生需要精准判断出存在高危风险且预后不良的患者。
颅/内外责任大血管狭窄
急性期磁共振弥散成像显示有相对较大责任梗死灶
磁共振灌注成像显示有相对较大的低灌注责任梗死区
单纯依据 NIHSS 评分或临床特征作为溶栓治疗的排除标准并不合理。
总结
临床医生需要了解轻型卒中的概念及意义，明确干预目的，重在预防症状加重，从而改善病后功能。
干预的安全性可靠、有效性可期待，但需要个体化评估临床预后及预后相关的危险因素。
静脉溶栓与 MIS 抉择——是否致残。
本文根据李国忠教授会上发言整理
