大动脉粥样硬化性卒中约占所有脑卒中的 45%，在中国，缺血性卒中患者 65% 存在颅内外动脉粥样硬化。
有研究表明，颅内动脉粥样硬化狭窄发生率为 46.6%，其中 9.11% 合并颈动脉与椎动脉颅外段狭窄。
2017 中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识，将颈动脉粥样硬化分为：
1. 颈动脉内中膜增厚（IMT）
2. 颈动脉斑块
3. 颈动脉颅外段狭窄或闭塞
4. 颈动脉颅内段狭窄或闭塞
颈动脉内中膜增厚（IMT）
一般发生在颈动脉粥样硬化的早期，多项研究均提示 IMT 增厚与冠心病密切相关，也是脑卒中重要的危险因素之一。
定义：内中膜厚度，颈总动脉 ≥ 1.0 mm 或颈动脉窦部 ≥ 1.2 mm，BUS 即可检出。
针对 IMT 推荐意见：
无缺血性卒中：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等相关危险因素（1 级推荐，A 类证据）
有缺血性卒中：建议使用他汀类药物治疗（2 级推荐，B 类证据）
颈动脉斑块
颈动脉斑块不是一种疾病，而是由于动脉粥样硬化引起的一种病理改变。易损斑块（不稳定斑块）包括动脉斑块形成的 3 期和 4 期病变，是脑卒中的高危因素。
易损斑块的诊断
1. 主要标准：
（1）活动性炎症；（2）薄纤维帽和大脂质核心；（3）内皮剥脱伴表面血小板聚集；（4）斑块有裂隙或损伤以及严重狭窄。
2. 次要标准：
（1）表面钙化斑；（2）黄色有光泽的；（3）斑块内出血；（4）内皮功能异常；（5）延展重构。
3. 检测手段：
B 超、超声造影、颈部 CTA 以及高分辨率 MRI
颈动脉易损斑块影像学特征
针对颈动脉斑块的推荐意见：
无症状非易损斑块：控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可（1 级推荐，B 类证据）
无症状易损斑块：无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物，使 LDL-C<1.8 mmol/L（1 级推荐，B 类证据）
近期发生缺血性脑卒中：强化他汀，使 LDL-C 水平<1.8 mmol/L 或下降 ≥ 50%（1 级推荐，A 类证据）
颈动脉颅外段狭窄
根据狭窄程度分为：轻度狭窄（<50%），中度狭窄（50%-69%），重度狭窄（≥ 70%）
狭窄的计算可以参照北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）
NASCET 法狭窄度 =（1-B/A）*100%。如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉做比较。
针对颈动脉轻度狭窄推荐意见：
控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可（1 级推荐，B 类证据）
血脂在正常范围内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀（3 级推荐，D 类证据）
针对颈动脉中度狭窄推荐意见：
1. 无症状：
建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素（1 级推荐，A 类证据）
服用阿司匹林（75-125 mg/日）（1 级推荐，C 级证据）
服用他汀，使用 LDL-C<1.8 mmol//L（1 级推荐，B 级证据）
血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态（溃疡斑块），可考虑行 CEA 或 CAS
2. 症状性：
长期强化他汀以减少脑卒中和心血管事件，使 LDL-C<1.8 mmol//L（1 级推荐，B 级证据）
TCD 微栓子信号监测阳性患者，可给予阿司匹林+氯吡格雷双抗 1 周（2 级推荐，B 级证据）
可考虑行 CEA 或 CAS 治疗（1 级推荐，B 级证据）
针对颈动脉重度狭窄推荐意见：
1. 无症状：
建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素（1 级推荐，A 类证据）
服用阿司匹林（75-125 mg/日）（1 级推荐，C 级证据）
服用他汀，使用 LDL-C<1.8 mmol//L（1 级推荐，B 级证据）
在充分评估患者手术风险与获益比情况下，且在围手术期致残致死率控制在 3% 以下时可考虑行 CAS 或 CEA 治疗（2 级推荐，C 级证据）
2. 症状性：
长期强化他汀以减少脑卒中和心血管事件，使 LDL-C<1.8 mmol//L（1 级推荐，B 级证据）
TCD 微栓子信号监测阳性患者，可给予阿司匹林+氯吡格雷双抗 1 周（2 级推荐，B 级证据）
行 CEA 或 CAS 治疗（1 级推荐，A 级证据）
3. 手术方式：CEA 还是 CAS
个体化选择（2 级推荐，B 级证据）
斑块有严重钙化、血管极其迂曲、不能耐受双抗的患者，优选 CEA
病变位置较高、有严重冠心病、合并多发脑血管狭窄的患者，优选 CAS
4. 手术时机
对于大范围脑梗死患者：发病 2 周后
对于 TIA、小卒中、非致残性卒中：2 周内手术对预防卒中复发更有利（2 级推荐，B 级证据）
慢性颈内动脉闭塞（CICAO）
闭塞时间超过 4 周被定义为慢性颈内动脉闭塞。动脉粥样硬化是最常见病因，约占 70%。
无症状者，年卒中发生率<2%。TIA 或者轻型卒中者，年卒中复发风险为 5%-6%，如果存在血流动力学障碍，卒中复发风险更高。
针对慢性颈内动脉闭塞推荐意见：
1. 无症状：
无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素
2. 症状性：
控制动脉粥样硬化危险因素基础上，积极抗血小板、他汀治疗；
无禁忌症情况下，发病 3 个月内进行阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，之后长期单抗治疗（参照症状性颅内动脉粥样硬化狭窄治疗）
3. 手术：
有血流动力学障碍的 CICAO 患者可能从血管再通中获益，无血流动力学障碍的 CICAO 不建议尝试血管再通。
CICAO 血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险及远期再闭塞率等。
闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长节段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗，闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的手术成功率低、并发症多、远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通。
本文根据胡兴越教授 CSA&TISC 2019 会上发言整理
编辑 | 王弘
题图 | 站酷海洛
