病例：间断性发热 20 余天，全院大会诊后仍烧脑？原因是？

男 ，19 岁

主诉：

间断性发热 20 余天， 08 月 02 日入院。

现病史：

患者于入院前 20 余天无诱因突发高热，以午后及夜间为主，T 高达 41℃，发热前伴畏寒、寒战，寒战缓解后体温逐渐降下降，伴有咽痛、全身肌肉酸痛不适，偶有咳嗽、咳痰，为少量白痰，

无胸痛、咯血，无头痛、烦躁，无潮热、盗汗，无恶心、呕吐，无关节肿痛、皮疹，无暴饮暴食及进食油腻食物，无腹痛、腹泻，无皮肤红肿、化脓。

当地卫生院给予抗感染治疗（具体用药及剂量家属不能提供）7 天，患者仍有间断发热。

于入院前 3 天患者发热时于前胸及四肢开始出现皮疹，为红色斑疹，部分融合，略高于皮面，压之褪色，感轻微瘙痒，皮疹分布于前胸、四肢，热退疹退，自觉右侧胸痛，深呼吸时为甚。

患者及家属为求诊治，遂于当地人民医院耳鼻咽喉科住院治疗。行相关检查，当地医院考虑为：急性咽喉炎，遂给予“左氧氟沙星”抗感染治疗，输注“左氧氟沙星”过程中患者全身出现皮疹，瘙痒明显，停用后上述不适缓解，更换为“头孢唑肟钠”抗感染治疗3 天，

住院期间，患者仍间断出现皮疹，可自行消退，遂给予抗过敏治疗，仍有间断发热，发热频次较前增多，伴畏寒、寒战，寒战持续时间由 10 分钟至 1 小时不等，自觉乏力明显。

现家属为求进明确诊治，遂来我院，于 08.02 以“发热待查”收住，近 1 月 G 减轻 2.5Kg。

既往史：

有“慢性阑尾炎”病史 8 年余，最近一次发作于 2 月前；对“左氧氟沙星”过敏，其他无特殊。

个人史：

否认疫区、牧区久居史；于入院前 1 月余高中毕业后打工（冰棍厂），无毒物、化学物品、放射物品、疫水、牛羊接触史，无蚊虫叮咬史，家属诉患者高考不理想，近 1 月情绪反常。

婚姻史：

未婚。

家族史：

否认家族性遗传性疾病。

入院查体：

T 36.7℃，P 94 次/分，R 20 次/分，Bp 107/64mmHg,身高 173cm,体重 54kg,

急性病容，咽部充血，余无异常。

辅助检查：

07.30 当地人民医院行:

血常规：WBC 18.47×10*9 L，N% 86.60%；

ESR：77mm/h；

PCT：0.56ng/ml；

CRP：76.90mg/L；

尿常规：潜血+-，白细胞总数 11 个/UL；

凝血四项示：PT 14.0s,INR 1.18,FIB 5.035g/L,TT 16.7s；

生化示：总胆汁酸 14.30umol/L,白蛋白 31.60g/L；

结核抗体 IgG：阴性；乙肝三系统、抗-HIV、抗-HCV、抗-AnT 未见明显异常；

喉镜示：急性咽喉炎；

心电图示：不能确定的心律不齐，心电轴左偏；

心脏彩超：1.心脏结构未见异常;2.左室收缩功能未见异常;3.彩色血流：未见异常。

初步诊断：

发热原因待查

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第一天：

给予“喜炎平、莫西沙星”治疗，辅以物理降温、补充能量，输注“喜炎平”过程中再次发热，T 37.6℃，全身出现皮疹，瘙痒明显，

遂停“喜炎平”，给予“苯海拉明”20mg 肌注、“氯雷他定糖浆”6mg 口服，20分钟后皮疹消退，经皮肤科会诊后考虑“人工性荨麻疹”，

给予“炉甘石洗剂”、“依巴斯汀”10mg/早 、“左西替利嗪”5mg/晚止痒、抗过敏治疗。

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第二天：

入院第 2 天，考虑患者院外间断使用抗生素 10 余天，且院外输注“左氧氟沙星”过程中也发生过上述出疹情况，发热原因不排外药物热，且不能排除皮疹是否由药物过敏引起，故停用抗生素 1 天，仍有发热，体温波动于 38.3-39.4℃，发热时于前胸及四肢出现红色斑疹，皮疹可自行消退。

于晚 19:39 突发寒战、高热，T 39.4℃，伴右季肋区、右下腹部剧烈疼痛。

当天相关结果回报：

血常规：WBC 15.44×10*9 /L，N 83.4%，Hb 124g/L；

复查血常规 WBC 17.32×10 9 /L，N 89.5%；

ESR 29mm/h；

PCT 0.358ng/ml；

CRP 66.30mg/L；

生化：ALT 55U/L，CHE 3.54KU/L；

凝血功能示：凝血酶原时间（PT） 13.2s,INR 1.20,纤维蛋白原降解产物（FDP）11.80ug/ml,D-二聚体定量（D-D） 3.19ug/ml；

动脉血气分析：PH 7.48，PCO2 35mmHg,PO2 76mmHg,HCO3- 26.1mmol/L（未吸氧状态下）；

胸水 B 超：右侧胸腔积液 17mm；

痰抗酸染色：未查到抗酸杆菌；

自身抗体全项：未见异常；

免疫球蛋白+补体：未见异常；

ASO、RF：无异常；

乙肝三系统、抗-HIV、抗-HCV、抗-AnT未见明显异常；

其院外胸部+全腹部 CT 平扫经我院放射科阅片后考虑：1.双侧胸腔积液；2.阑尾炎伴腹膜炎积液可能；3.胰腺炎待排；

患者既往有“慢性阑尾炎”病史，最近一次发作于 2 月前，现间断发热、伴寒战，各项感染指标明显升高，结合其腹部 CT 结果，

现阑尾炎、胰腺炎不排外，暂禁食水、胃肠减压，完善血、尿淀粉酶、胸部+全腹部增强 CT，给予“双氯灭痛胶浆”镇痛、解痉、退热、“复方锌布颗粒”降温等治疗，1 小时后患者体温下降、腹痛不适缓解。

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第 三 天：

患者未再出现腹痛不适，自诉解小便时有烧灼感，无尿频、尿痛，无排尿困难、 尿流中断，无肉眼血尿，其院外尿常规：潜血+-，白细胞总数 11 个/UL；全腹 CT 平扫：双侧输尿管中下段扩张、输尿管膀胱入口处结石？

我院尿常规：潜血 1+，红细胞定量 41/UL，细菌定量 15/UL，红细胞（高倍）7/HPF；

泌尿系 B 超：无异常；

其院外胸部+全腹部 CT 平扫经我院放射科阅片后，

考虑：1.双侧胸腔积液；2.阑尾炎伴腹膜炎积液可能；3.胰腺炎待排；已查全腹增强 CT，待结果回报，进一步明确诊治。

患者血淀粉酶、尿淀粉酶回报无异常，近期无暴饮暴食及进食油腻食物，亦无恶心、呕吐不适，结合其腹痛发作特点，暂不考虑“急性胰腺炎”可能，

患者既往有“慢性阑尾炎”病史，现发热原因不排外“慢性阑尾炎急性发作”所致的腹腔感染可能，给予“头孢唑肟钠、替硝唑”。

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第 四天：

痰细菌培养：草绿色链球菌、奈瑟氏菌生长；

胸部+全腹部增强 CT 示：1.双肺多发索条，胸腔积液（右侧）；2.副脾；3.胰腺形态饱满，胰尾周围脂肪间隙密度不均；治疗同前。

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第 五天：

患者仍有发热，发热时伴寒战、双侧肘、腕关节疼痛，发热间期有肌肉疼痛不适，咽痛、乏力未见明显缓解，

治疗上加用“萘普生”止痛、“达菲”抗病毒，患者关节疼痛、肌肉疼痛不适有所缓解，但仍有间断发热。

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第 6—8 天：

支气管镜：无异常；

肺泡灌洗液抗酸染色：未查到抗酸杆菌；

心脏彩超：心脏结构未见异常，左室收缩功能正常，彩色血流未见异常；

血常规 WBC 13.19×10*9 /L，N 80.7%；ESR 67mm/h；PCT 0.198ng/ml；CRP 76.00mg/L；

复查 ASO、RF：无异常；

RSV 抗体、柯萨奇病毒抗体、MP 抗体均阴性；

肥达氏试验(Widal's test) 伤寒杆菌 O 型 1:160、伤寒杆菌 H 型 1:80；

外斐试验：阴性；

嗜异凝集试验示：病人血清与绵羊红细胞凝集 1:14；EB 病毒（PCR 法）：阴性，

EB 病毒拷贝数<5.00E+02；PPD 实验 阴性；

r-干扰素试验：结核杆菌 TB 阴性；

血 1-3-β-D 葡聚糖<10；

生化：ALT 57U/L，CHE 3.51KU/L；

肿瘤标记物：AFP0.8IU/ml，CEA 0.9ng/ml，SF 976.7ng/ml；

甲功示：三碘甲状腺原氨酸 0.04ng/ml，游离 T3 1.66pg/ml；

入院前后 2 次心脏彩超提示：心脏结构无异常，且患者发热、寒战、体温>38.5℃时行 2 次血培养检查均未见需氧菌及厌氧菌生长，2 次查 ASO：未见异常；暂排除感染性心内膜炎可能。

患者院外间断使用抗生素 10余天，血清 1-3-β-D 葡聚糖<10，大便检查未见真菌菌丝及孢子，暂不考虑真菌感染可能，定期复查真菌涂片检查。

骨穿结果回报：感染性骨髓象，仅 1 次骨穿结果不能完全排除血液系统疾病，如病程中出现全血细胞减少、浅表淋巴结进行性肿大的情况，应考虑复查骨髓象，必要时行骨髓活检、淋巴结活检等，排除淋巴瘤可能。

结合其血清学检查结果暂不考虑“伤寒、副伤寒、立克次体病、传染性单核细胞增多症”等传染性疾病，暂不考虑呼吸道病毒及支原体所致的发热、出疹等“呼吸道感染”可能。

甲状腺功能提示：低 T3 综合征；患者血常规、ESR、PCT、CRP 进行性升高，SF 升高多考虑与感染相关，不排外肿瘤及自身免疫性疾病可能。

更换为“替考拉宁+替硝唑”抗感染治疗，仍有间断发热，体温波动于36.8-39.7℃，伴寒战，持续时间较前延长，寒战过程中体温迅速升高，自觉浑身恶冷，寒战缓解后体温下降，咽痛明显。

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该完善什么？

患者发热时间较长，原因不明，各项血清学指标对疾病诊断无提示，全身亦无明确感染病灶，经长时间抗感染治疗无效，举行全院大会诊，诊断？