（原创）总胆红素629，直胆490的老爷子？
“疾病的复杂性超越了我的认识，这例是其中之一。”
从接诊他开始聊起
2.5号值EICU的班，大早上干完活，跑病房跟着主任查房。
刚走到病房，主任看到我说，“门诊来了个胆红素高的，去看了吗？”
“我不知道啊！”
“去看看？”
“嗯。”
走到急诊门诊，一个老爷子坐在轮椅上，带着帽子，急诊门诊的医生说，“就是他，胆红素高。”
当时家属拿着的是下级医院的肝功结果，没有拍照，具体数值我忘了。这也是错误点，为了后面的抢救制造了麻烦。
当时大约的数值是总胆红素490多，直胆350多。
病人男 84岁
1月前无明显诱因出现餐后恶心、呕吐，伴寒战高热，就诊于当地医院，诊断为胆囊炎，予以抗炎治疗未见明显好转，转入肝胆外科，给予经皮胆管引流术，术后胆红素继续升高，转监护室给予人工肝及胆红素吸附，总胆红素下降至239，直胆下降至123，后病人烦躁，自动出院，回家后黄疸加重，就诊于当地医院，完善肝功检查，总胆490，直胆390，建议转入我院治疗。
1月13号上腹部CT 考虑胆总管结石并肝内外胆管扩张。
当时的医生应该是根据这个CT结果，考虑胆石阻塞了胆管，所以给予了患者经皮肝穿胆道引流术（PTCD）治疗。
后于14号完善磁共振胰胆管造影（MRCP）如下：
肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆总管扩张，胰管正常。
从MRCP上看，最有可能导致黄疸的确实是那个大石头，但是做了引流后黄疸加重。
16号转入监护室，给予血浆置换。
17号给予数字化X线机引流管造影如下：
经留置针注射造影剂后，见左右胆管及肝内胆管显影后，局部略增宽，胆总管增宽，内可见充盈缺损。
做的结果是不是很漂亮，漂亮的地方是造影剂能通过，石头没有完全阻塞。
穿刺后引流通常，但是黄疸继续加重，是不是很有意思？
先不说这个！
继续，回到病房，主任，“怎么样，能收吗？”
“病人很有意思，刚在综合监护室出院10天，走的时候239的总胆，但是直胆123，更有意思的是这次总单490，直胆350，梗阻性很明显，肝功能正常。更有意思的是病人带着胆管引流的。”
“别说这个，能治疗吗？”
“能啊！”
“人工肝？”
“他都在监护室做过好几次了，我感觉补补液，利利尿就好了，没事的。”
“你确定？”
我当时笑着说，“直胆都降不下来，不可能的！”
病人收入EICU。
主任建议给予一次人工肝。
没有禁忌，也就执行了。
小插曲，病人液体量严重不足，右侧股静脉一针没置入，且粗针扎入了动脉，后压迫置左侧。
（检查引流管通常，家属诉每日引流量约50ml。）
左侧一针置入，后给予人工肝治疗。
治疗后给予400ml血浆静滴，补充丢失。
三小时后下机，输入血浆400ml后急查肝功（做的最错的决定。）
上机前肝功（普通）：
肝功（急查）如下：
人工肝的效果是不是很明显，唉！
其实不然，复查了次肝功（普通）
两次的胆红素有明显的差别，百思不得其解，电话联系急诊检验科，给予的答复，急诊查的是血浆，生化室查的是血清，两个有差别。
我问“差别能这么大？”
“不确定。”
“那我如何评估我的治疗效果？”
“只送一个实验室，我个人建议送生化室，那边更准。”
唉！至少懂了个知识。
可是病人的命运也出现了转变。
无论哪个实验室，至少降了是吧？
第二天是夜班，接夜班的时候，白班医生说，“15床病人意识丧失过1次，血红蛋白下降至49g/L，补了6个单位的红细胞，现在还算稳定。”
这！即便人工肝会丢失一部分，但是病人也不至于从8g的血下降到5g！
消化道出血排除。
交班后，立即检查病人情况，心电监护稳定，病人醒着，对答切题。
就这样吧！家属放弃进一步的血液净化治疗。
唉！
2月7号凌晨3点
护士电话，“15床喊不醒了？”
立即到床边，室颤了，立即电话通知家属，家属放弃抢救。
本以为就这样等着拉直线。室颤约两分钟，病人一口深呼吸，回来了。
我去，到底咋回事？
复查血气，电解质稳定，乳酸不高，血红蛋白6.2g。
导致病人呼吸心跳骤停的原因是啥？
毫无头绪。
电话主任，有问题找主任。
“主任，打扰你睡觉了，黄疸的那个刚才室颤了，又回来了。你说这个黄疸的咋了？血去哪里了？这个人没有肝衰，梗阻解除为什么黄疸加重，还是直胆为主？”
“他命真大，给你两次机会了，你好好找找吧？”
挂断电话，虽然真的也没说啥！
带上手套，检查全身！
发现了个不该有的东西？
知道是什么导致的这么一大片出血吗？
是我置管扎到了动脉导致的吗？
唉！
打开病人的被子，看到了一样不该有的，那就是加压的那个弹性绷带缠在大腿上！
我问“为什么要缠着这东西？”
“不是扎到动脉了吗？我们怕出血就给加压了。”
“加压了这24个多小时？”
“是！”
我听完，立即把加压的打开了，就暴露出了这一片！
知道为什么吗？
上次这个病人住监护室，置管很靠下，我置管很靠上，这次加压包扎了下面那个眼，病人本身伤口愈合就慢，所以导致了我扎的那个动脉持续在往皮下出血。
拆除后，给予2U红细胞输入，快下夜班，复查，未再出血。
此后的事情，病人胆红素飙升，今天的胆红素如下！
看完这个结果久久难以平静！
这个病人可能要成为我第一个见得，没肝衰而死于直胆升高的病人！
唉！
回到监护室，看着病人，病人正和陪护说话，陪护，“我感觉你精神头好了很多。”
病人竟然笑了，说，“我也感觉我好了，过几天就能出院了。”
我笑了笑，转身走了。
坐在电脑面前，复看他的CT，突然峰回路转，柳暗花明，刚开始的方向就是错的，不是那块石头堵了胆管，堵的更往上一点！
知道是什么了吗？
可惜晚了！
“这个病历我能学到很多，希望也能帮助到你们，谢谢观看。”
“提示，碱性磷酸酶一直不是很高，排除胆石导致的。直胆升高，确定是梗阻，肝功能正常。那梗阻就是在胆石之上，置管之上，CA199＞1000。”
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情Ca晚期 +5 丁当最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 4958
