病例中国医师节：以四肢无力为表现的高颈髓病变

彭某某，女，57岁，2021-04-26入院

主诉: 颈部疼痛、发热1周余，加重伴四肢无力4天

现病史: 1周余前于夜间休息时无明显诱因出现右颈部疼痛不适，无肢体麻木不适，无呼吸困难，无肢体束带感，于当地诊所就诊，给予推拿按摩、拔罐等处理，症状未见好转，就诊于当地医院，诊断为“颈椎病”收住院，住院期间（4月20日）无明显原因出现发热，最高体温40℃，给予对症治疗后症状未好转，建议转院。4天前出现右下肢麻木，后逐渐加重，躯干、四肢感觉减退伴四肢无力，遂就诊于我院急诊科，行颈髓+胸髓+腰髓MRI平扫检查：颈2-5椎体水平椎管内髓外硬膜外异常信号，硬膜外积液并相应水平脊髓水肿，感染？给予舒普深抗感染、甘油果糖脱水、甲强龙冲击等对这个治疗，效果未见明显好转。为行进一步诊治，急诊以“脊髓炎？”收入我科。发病以来，神志清，精神较差，食欲较差，睡眠较差，二便失禁，体重无明显变化。

既往史:30余年前确诊为“2型糖尿病”， 平素不规律服用二甲双胍、格列美脲、罗格列酮，血糖控制较差。29年前因产后出血，输血后体检发现丙性肝炎。18年前于我院诊断为“抑郁症”，平素服用文拉法辛、丁螺环酮、奥氮平。4年前发现“垂体瘤”，未进行诊治。否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史: 生居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。婚育史：适龄结婚，产有两女活婴，足月产，产时顺利，有产后出血，现体健。配偶健康状况良好，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

家族史:父健在，母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

查体：T38.2℃，P78次/分，R19次/分，Bp135/75 mmHg，心肺腹查体大致正常。神志清，精神可，高级智能大致正常，颅神经查体未见明显异常，右侧上肢远端肌力3级，余肢体肌力0级，肌张力减低。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射迟钝。髌阵挛、踝阵挛阴性。掌颌反射 （-），双侧Babinski征（+）。胸2平面以下深、浅感觉消失，指鼻试验、跟膝试验不配合。

辅助检查：1.颈髓+胸髓+腰髓,平扫(本院 2021-4-26）：1.颈3-4、5-6椎间盘突出；颈2-5椎体水平椎管内髓外硬膜外异常信号，硬膜外积液并相应水平脊髓水肿，感染？建议MRI增强扫描；垂体占位病变。2.胸10椎体血管瘤。3.腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘变性并中央型突出。4.腰椎椎体多发片状双高信号，考虑脂肪替代；腰椎骨质增生；骶管囊肿；2.血常规（本院2021-4-24）：白细胞8.12×10^9/L；淋巴细胞计数1.06×10^9/L；单核细胞计数0.58×10^9/L；中性粒细胞计数6.41×10^9/L。3.（本院2021-4-24）C反应蛋白143.9mg/L，超敏C反应蛋白>10mg/L，降钙素原0.377ng/ml。5.心动超声（本院2021-4-26）：心内结构及血流未见明确异常；6.下肢静脉超声（本院2021-4-26）：双侧小腿肌间静脉血栓形成。

2021-4-26头颅CT平扫：鞍区占位病变

2021-4-26颈、胸、腰髓MRI平扫

2021-4-28颈髓MRI增强扫描

2021-5-7复查颈髓MRI平扫

2021-5-14复查颈髓MRI增强扫描

2021-5-14复查颈髓MRI平扫T2WI

2021-5-14复查颈髓MRI平扫T1WI

初步诊断：1.脊髓受压；2.发热待查；3.2型糖尿病；4.垂体瘤；5.抑郁状态。

诊断依据：定位：脊髓（颈髓）。依据：急性起病，主要表现为T2平面下躯干、四肢感觉减退伴四肢无力，尿便障碍。查体：颅神经查体未见明显异常，右侧上肢远端肌力3级，余肢体肌力0级，肌张力减低。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射迟钝。髌阵挛、踝阵挛阴性。掌颌反射 （-），双侧Babinski征（+）。胸2平面以下深、浅感觉消失，指鼻试验、跟膝试验不配合。定性：感染性、肿瘤性可能。1.感染性：中老年女性，急性起病，症状呈进行性加重。发病后间断高热，中性粒细胞、C反应蛋白升高；2.肿瘤性：中老年女性，硬膜外占位病变，既往有垂体瘤病史。辅助检查：1.颈髓+胸髓+腰髓,平扫(本院 2021-4-26）：1.颈3-4、5-6椎间盘突出；颈2-5椎体水平椎管内髓外硬膜外异常信号，硬膜外积液并相应水平脊髓水肿，感染？建议MRI增强扫描；垂体占位病变。2.胸10椎体血管瘤。3.腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘变性并中央型突出。4.腰椎椎体多发片状双高信号，考虑脂肪替代；腰椎骨质增生；骶管囊肿；2.血常规（本院2021-4-24）：白细胞8.12×10^9/L；淋巴细胞计数1.06×10^9/L；单核细胞计数0.58×10^9/L；中性粒细胞计数6.41×10^9/L。3.（本院2021-4-24）C反应蛋白143.9mg/L，超敏C反应蛋白>10mg/L，降钙素原0.377ng/ml。5.心动超声（本院2021-4-26）：心内结构及血流未见明确异常；6.下肢静脉超声（本院2021-4-26）：双侧小腿肌间静脉血栓形成。

鉴别诊断：1、脊髓空洞症：起病隐袭，病程长，病变多位于下颈段及上胸段，需与髓内占位性病变相鉴别。表现病变水平以下分离性感觉障碍，下肢锥体束征，皮肤营养改变明显，根痛少见。腰穿无梗阻现象，CSF检查正常，MRI可显示脊髓内长条形空洞。 2、脊髓空洞症：起病隐袭，病程长，病变多位于下颈段及上胸段，需与髓内占位性病变相鉴别。表现病变水平以下分离性感觉障碍，下肢锥体束征，皮肤营养改变明显，根痛少见。腰穿无梗阻现象，CSF检查正常，MRI可显示脊髓内长条形空洞。3、脊柱结核或转移性肿瘤：均可引起椎体骨质破坏和塌陷，压迫脊髓出现急性横贯性损害。脊柱结核常有低热、纳差、消瘦、萎靡、乏力等全身中毒症状和其他结核病灶，病变脊柱脊突明显突起或后凸成角畸形，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄和椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。转移性肿瘤在老年人多见，X线可见椎体破坏，如找到原发灶可确诊。

诊疗计划：1.向患者及家属告知病情，目前患者高位截瘫，病因暂不明确，结合磁共振检查考虑定位于C2-5段，平面较高，目前患者呼吸浅快，急诊时氧饱、氧分压低，入院给予面罩吸氧，病情有进一步加重的可能，严重时甚至可出现呼吸骤停等危及生命的情况，必要时需给予气管插管、呼吸机辅助通气等对症治疗。患者需避免情绪波动，安静卧床休息，向患者家属书面告知病情危重，家属表示理解并签署诊疗知情同意书、授权委托书、病危通知书及病情预告知书。2.完善血尿粪常规、肝肾功电解质、心肌酶谱、凝血六项、心电图等入院检查，了解患者基础状况；进一步完善颈髓增磁共振检查，结核相关筛查，感染指标等。3.暂予以甘露醇+甘油果糖脱水减压，减轻神经水肿，营养神经、营养支持、对症等治疗。4.进一步诊疗排除其他疾病。 

今晨（2021-04-27）三线主任医师查房，患者诉颈部疼痛，程度大致同前，精神、饮食稍差，夜休可，二便失禁。昨日入院后入量：1740ml，出量：1450ml。今晨查体：T37.2℃，P73次/分，R17次/分，Bp131/99 mmHg，颅神经查体未见明显异常，颈椎活动受限，活动后明显疼痛，右侧上肢远端肌力3级，左上肢1级，下肢肢体肌力0级，肌张力减低。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射迟钝。髌阵挛、踝阵挛阴性。掌颌反射 （-），双侧Babinski征（+）。胸2平面以下深、浅感觉消失，指鼻试验、跟膝试验不配合。辅助检查：结核杆菌抗体IgG阴性。 血脂：低密度脂蛋白2.67mmol/L。 超敏C反应蛋白>10.00mg/L。 血常规：白细胞11.15×10^9/L；淋巴细胞计数1.03×10^9/L；单核细胞计数0.50×10^9/L；中性粒细胞计数9.62×10^9/L。 糖化血红蛋白7.0%。 三线主任医师及二线主治医师查房后指出：1.病史无补充。2.查体同前。3.目前诊断：1.脊髓受压；2.发热待查；3.2型糖尿病；4.垂体瘤；5.抑郁状态。定位；脊髓（颈髓）。依据：急性起病，主要表现为T2平面下躯干、四肢感觉减退伴四肢无力，尿便障碍。查体：颅神经查体未见明显异常，右侧上肢远端肌力3级，余肢体肌力0级，肌张力减低。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射迟钝。髌阵挛、踝阵挛阴性。掌颌反射 （-），双侧Babinski征（-）。胸2平面以下深、浅感觉消失，指鼻试验、跟膝试验不配合。定性：感染性、肿瘤性可能。1.感染性：中老年女性，急性起病，症状呈进行性加重。发病后间断高热，中性粒细胞、C反应蛋白升高；2.肿瘤性：中老年女性，硬膜外占位病变，既往有垂体瘤病史。辅助检查：颈髓平扫(本院 2021-4-26）：颈2-5椎体水平椎管内髓外硬膜外异常信号，硬膜外积液并相应水平脊髓水肿，感染？。2)今日告知家属腰椎穿刺术必要性及风险，签署知情同意书后，完善腰椎穿刺检查，送脑脊液常规、生化、脱落细胞、一般细菌培养、涂片、结核相关检查、外送二代测序、寡克隆、水通道、副肿瘤检查，进一步明确病因；3）目前暂给予甘露醇+甘油果糖+白蛋白脱水减压治疗，加用地塞米松10mg Bid减轻水肿，给予钙尔奇、罗盖全、枸橼酸钾支持治疗及韦迪保护胃黏膜治疗；4）给予甲钴胺、维生素B1营养神经治疗；5）患者间断高热，已送培养，今日给予美罗培南2g q8h抗感染治疗，严密监测患者体温，动态复查感染指标；6）注意患者血糖情况，必要时给予皮下胰岛素。遵嘱执行。

今晨（2021-04-30）二线主治医师查房，患者诉颈部疼痛，程度大致同前，精神、饮食稍差，夜休可，二便失禁。昨日间断高热，最高体温37.8℃。查体：T37.7℃，P79/分，R17次/分，Bp107/70 mmHg，颅神经查体未见明显异常，颈椎活动受限，活动后明显疼痛，右侧上肢远端肌力3级，左上肢1级，双下肢肌力0级，肌张力减低。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射迟钝。髌阵挛、踝阵挛阴性。掌颌反射 （-），双侧Babinski征（+）。胸2平面以下深、浅感觉消失，指鼻、跟膝胫试验不配合。辅助检查：1.外送脑脊液、血液二代测序示：金黄色葡萄球菌；2.血常规：白细胞10.53×10^9/L；淋巴细胞计数0.94×10^9/L；单核细胞计数0.33×10^9/L；中性粒细胞计数9.26×10^9/L；C反应蛋白10.2mg/L；超敏C反应蛋白>10mg/L；红细胞沉降率测定28.00mm/h。3.血培养：金黄色葡萄球菌。4.风湿免疫未见明显异常。 二线主治医师查房后指出：1.结合目前患者脑脊液培养、痰培养、血培养，提示耐药金黄色葡萄球菌感染，考虑硬膜外脓肿，目前停用美罗培南、地塞米松，继用利奈唑胺抗感染治疗，并完善利奈唑胺血药浓度检测；2.现患者颈部疼痛，请营养科会诊，协助制定营养方案；3.今日继续监测血糖情况。动态复查电解质、肝肾功，血常规、PCT、CRP、血沉等，密切关注患者体温及肌力、呼吸肌受累情况。遵嘱执行。

今晨（2021-05-12）二线主治医师查房，患者昨日连续特殊物理降温，最高体温36.3摄氏度，今晨查体：T36.1℃，P60/分，R17次/分，Bp132/62 mmHg，双肺呼吸音粗。颅神经查体未见明显异常，颈椎活动受限，活动后明显疼痛，右侧上肢远端肌力3级，余肢体肌力0级，四肢肌张力减低。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射减弱。双侧Babinski征（+）。浅感觉平面胸2以下消失，双上肢浅感觉减退（感觉平面C5-6）。指鼻试验、跟膝试验不配合。二线主治医师查房后指示：骨科会诊后指出：1.目前患者颈髓感染，压迫并截瘫，抗感染治疗后复查MRI平扫，较前压迫有所减轻，但脊髓水肿信号较前扩大。目前有手术减压、消创引流指征，目前血压偏低，术后可能出现生命体征不稳情况，建议手术后继续贵科或于其他ICU观察治疗，待病情稳定后再转回普通病房。2.告知患者家属，病情重，致死率高，截瘫恢复难度大，可能需多次手术治疗，预后可能差。①.今日科室讨论后指示：1）目前抗感染治疗已两周，结合复查颈髓核磁平扫，治疗效果不佳，患者现再次出现间断发热，下一步可考虑更换抗生素，加强抗真菌治疗或行外科治疗；2）拟请神经外科、骨科、感染科、影像科、麻醉科等相关科室行全院讨论，讨论患者下一步诊疗方案。②.今日请骨科会诊后，骨科会诊建议可行手术减压、消创引流，充分告知患者家属科室讨论及骨科会诊意见，及各种治疗的风险及预后，家属同意手术，遵骨科意见完善术前各项检查。③.患者家属表示同意手术。密观患者病情变化，余治疗暂同前，遵嘱执行。

目前诊断：1.脊髓脓肿（C4-C5）；2.肺部感染；3.2型糖尿病；4.垂体瘤；5.抑郁状态

目前给予美罗培南、利奈唑胺抗感染、泮托拉唑抑酸护胃及营养支持等对症支持治疗。

全院会诊讨论记录（2021-05-13）：

主要病情及疑难点：彭某某，女，57岁，以“颈部疼痛10天，四肢麻木、无力5天”之主诉于2021年4月26日入院。入院情况：10天前于夜间休息时无明显诱因出现颈部持续性疼痛，左侧为著，放射至双肩部。就诊于当地诊所，给予推拿按摩、拔罐等治疗，症状未见好转。遂就诊于当地医院，以“颈椎病”收住院，8天前无明显原因出现间断发热，无寒战，最高温40℃，给予止痛、营养神经、减压等对症治疗，症状仍无改善。5天前无明显诱因出现四肢无力，后躯干、四肢感觉麻木、无力加重，伴二便失禁。就诊于我院急诊科，完善检查后考虑给予舒普深抗感染、甘油果糖脱水、甲强龙冲击等对症治疗，效果未见明显好转。为行进一步诊治，我科住院总医师会诊后以“脊髓炎？”收入我科。发病以来，神志清，精神差，食欲较差，睡眠欠佳，二便失禁，体重无明显变化。查体：T38.2℃，P78次/分，R19次/分，Bp135/75 mmHg，双肺呼吸音粗。心腹查体大致正常。神志清，精神可，右侧上肢远端肌力3级，余肢体肌力0级，肌张力减低。双侧Babinski征（+）。浅感觉平面胸2以下消失，双上肢浅感觉减退（感觉平面C5-6）。辅助检查：2.血常规（本院2021-4-24）：白细胞8.12×10^9/L,中性粒细胞计数6.41×10^9/L。C反应蛋白143.9mg/L，降钙素原0.377ng/ml。5.心动超声（本院2021-4-26）：心内结构及血流未见明确异常；6.下肢静脉超声（本院2021-4-26）：双侧小腿肌间静脉血栓形成。1.颈髓+胸髓+腰髓平扫(本院 2021-4-26）：1.颈3-4、5-6椎间盘突出；颈2-5椎体水平椎管内髓外硬膜外异常信号，硬膜外积液并相应水平脊髓水肿，感染？建议MRI增强扫描；垂体占位病变；腰椎骨质增生；骶管囊肿。入院诊断：1.脊髓受压；2.发热待查；3.2型糖尿病；4.垂体瘤；5.抑郁状态；6.肺部感染。患者入院后 予以治疗：甘露醇 、白蛋白、地塞米松减轻脊髓水肿，美罗培南、利奈唑胺、氟康唑抗感染治疗，普瑞巴林止痛、维生素B1、甲钴胺营养神经、能全素营养支持、胰岛素降糖，文拉法辛、丁螺环酮、奥氮平抗抑郁等治疗。

具体讨论医师意见：

主管二线主治医师：患者以“颈部疼痛10天，四肢麻木、无力5天”之主诉入院。目前诊断考虑：1.高位截瘫待查：脊髓炎？；2.发热待查；3.2型糖尿病；4.垂体瘤；5.抑郁状态。定位：颈髓，患者表现为四肢瘫，大小便功能障碍。定性：感染性 患者间断高热，血液及脑脊液培养及NGS回报：耐甲氧西林金葡菌，颈髓MRI示：颈2-5椎体水平椎管内髓外硬膜外异常信号，硬膜外积液并相应水平脊髓水肿，感染？患者经美罗培南、利奈唑胺、氟康唑抗感染治疗后，近日3次血液双侧双套送培养示经5天厌氧培养，无细菌生长，5月5日后患者再次出现发热，最高体温40. 3摄氏度，5月11日后予以连续特殊物理降温后患者体温下降，最高体温37.6摄氏度，请全院相关科室行讨论进一步诊疗方案。

三线主任医师：患者，女性，57岁，4月26日以“颈部疼痛10天，四肢麻木、无力5天”之主诉入院，患者首发症状为颈部持续性疼痛，当地诊所予以按摩、拔管、推拿等治疗，后以“颈椎病”收住于当地医院，住院期间出现发热、四肢无力、感觉麻木、二便失禁等症状，当地予以退热、止痛、营养神经、激素治疗（具体不详）等治疗，入院后予以减轻脊髓水肿及抗感染治疗，体温、血象有下降平稳趋势，脑脊液、血培养、外送NGS示：MRSA感染，现再次出现发热现象，昨日已在我科行全科讨论，建议下一步可考虑更换抗生素，加强抗真菌治疗或行外科治疗，今日特请全院相关科室再次会诊，讨论该患者下一步诊疗方案。

感染科主任医师：患者感染存在（脊髓脓肿），有激素冲击、抗生素治疗史，目前白细胞4.61×10^9/L，降钙素原、IL-6阴性，脑脊液培养示MRSA。建议：1.目前不支持全身抗感染治疗；2.目前建议以中枢脓肿治疗为主；3.建议行外科干预，穿刺引流硬膜外脓肿，并送培养及NGS，待结果回报后根据药敏处理；4.再次复查结核、布氏杆菌相关检查，送血NGS；5.现患者已更换抗真菌药物为伏立康唑，其最为常见的不良事件为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功能紊乱，关注药物副反应，并动态复查患者伏立康唑血药浓度。

神经外科主任医师：患者目前病变位于颈4-5，MRI平扫T2象限可见椎管内髓外硬膜外高信号影，考虑脓肿，相应水平段髓内高信号考虑系压迫、炎性因子共同作用，目前可考虑外科手术干预，分后路、前路两种可能术式，但患者病变位于高位颈髓，术后脱机困难。综合分析，手术风险高，且可能需多次手术，患者身体耐受情况不可估计，建议再次与家属沟通，充分告知患者家属手术治疗及术后围手术期管理的风险及相关费用，同时建议再次复查腰椎穿刺脑脊液送检明确髓内情况及前期抗感染治疗效果，同时完善颈椎MRI增强及CT，明确占位性质与椎骨受累情况。

骨科主治医师：同意以上两位医师的意见，考虑本次发病系颈4-5椎间盘感染，后脓液流注而成，经前期利奈唑胺抗感染治疗后，硬膜外脓肿较前有所减小，但髓内高信号扩大，考虑水肿、感染？建议再次行腰椎穿刺术取脑脊液送检明确髓内情况，目前有手术减压、消创引流指征，可考虑外科手术干预，但综合分析，手术及围手术期管理风险高，同时术后患者预后较差，术中、术后有中枢抑制等可能出现，患者系高位颈髓压迫，手术风险大，术后脱机困难，围手术期相关诊疗及护理较困难。

肝胆ICU主治医师：目前患者降钙素原、白介素-6阴性，现仍间断发热，考虑系MRSA感染或不典型性病原体感染，综合神经外科、骨科医师意见，目前有外科手术干预指征，但患者术后围手术期管理相关诊疗、护理等工作风险高，普通病房无法承担，综合考虑可转至我科继续治疗，但肝胆外科ICU多为腹部手术术后患者，中枢、脊椎术后患者较少，需神经、脊椎相关科室的支持，诊疗、护理工作过程中需加强各科室间沟通，同时患者术后仍病情危急，术后恢复时间暂不明确，应术前谈话充分告知患者术后围手术期管理相关诊疗、护理等工作高风险继高费用。

影像科值班二线医师：结合患者MRI平扫及增强片，提示：1.脊髓信号较前片范围增大，建议再次行MRI增强鉴别脊髓受压继发水肿与脊髓炎。2.5月7日复查颈椎MRI平扫示颈4-5椎体后缘硬膜外脓肿向椎间盘累及，颈4-5椎体后缘骨质信号改变，建议行CT检查了解骨质情况。

总结意见：1.患者目前病变位于颈4-5，椎管内髓外硬膜外高信号影，考虑脓肿，相应水平段髓内高信号考虑系压迫、炎性因子共同作用，再次行腰椎穿刺术脑脊液送检及MRI增强鉴别脊髓受压继发水肿与脊髓炎，行CT检查了解颈椎椎骨受累及骨质情况，待检查结果汇报后，再次联系神经外科，探讨患者下一步治疗方案。2.再次与患者家属沟通病情，充分告知家属全院会诊意见及内科保守治疗、外科手术治疗及围手术期管理的风险、可能预后及费用。 

2021-05-18今晨查房，患者神志清，精神可，昨日未发热，今晨查体：T37.4℃，P91/分，R21次/分，Bp123/71mmHg，双肺呼吸音粗。颅神经查体未见明显异常，颈椎活动受限，活动后明显疼痛，肌力：右侧上肢远端肌力3级，左侧上肢肌力1级，双下肢肌力0级。肌张力：四肢肌张力减低。腱反射:肱二头肌反射、肱三头肌反射（+），膝腱反射、跟腱反射（++++）。病理征:双侧Babinski征（+）。感觉：胸4以下感觉消失，胸2（胸骨角）平面以下感觉消失，双上肢部分感觉减退（感觉平面C6）。共济：指鼻试验、跟膝胫试验不能配合。三线主任医师、二线主治医师查房后指示：1.昨日与家属再次沟通时家属表示选择保守治疗，放弃外科手术干预治疗，充分告知患者家属放弃外科手术治疗的风险及可能预后，家属表示理解并签署拒绝或放弃医学治疗告知书；2.结合患者查体及相关检查回报，目前患者情况较前改善，生命体重平稳，血象、内环境未见明显异常，可安排转普通病房或联系当地医院，继续内科抗感染治疗及加强康复物理治疗；3.继续予以美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑抗感染治疗，同时予以保肝、改善肠道菌群等治疗；4.密切关注患者体温、氧饱等情况，动态复查肝肾功、电解质等。