各种临床有创操作记录模板

 胸腔穿刺置管术记录

为减轻患者发憋、气短症状，于今日行胸腔穿刺置管术+放胸水治疗。XXX主治医师术前向患者及家属交代穿刺过程的风险及可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署胸腔穿刺置管知情同意书。于15:00由XXX主治医师行胸腔穿刺置管术，患者取端坐位，彩超定位穿刺点，右侧腋后线第6、7肋间。碘伏消毒术野区皮肤，铺洞巾，2%利多卡因注射液局部浸润麻醉直达胸膜壁层，刺破胸膜回抽可见淡红色胸水。穿刺针45度斜行刺入皮肤，皮下前行0.5cm后垂直穿刺进入胸膜腔，有落空感后回抽可见淡红色胸水，置入导丝，撤出穿刺针，经导丝引导置入引流导管，深度15cm，抽出导丝，透明贴膜固定。穿刺置管过程顺利，患者无明显不适。导管连接引流袋，胸水引流通畅，引流出淡红色胸水约600ml，胸水送检常规及生化，同时送检脱落细胞学检查。术后患者诉发憋、气短症状减轻，嘱患者卧床休息。

    腹腔穿刺置管术记录

为减轻患者腹胀症状，于今日给予行腹腔穿刺置管术+放腹水治疗，XXX主治医师于术前向患者及家属交代穿刺过程的风险及可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署腹腔穿刺置管术知情同意书。于15:00由XXX主治医师行腹腔穿刺置管术。患者取平卧位，彩超定位穿刺点，碘伏消毒术野区皮肤，铺洞巾，2%利多卡因注射液逐层浸润麻醉直达腹膜腔，回抽注射器可见淡黄色腹水。穿刺针45度刺入皮肤，皮下前行0.5cm后垂直穿刺进入腹膜腔，回抽可见淡黄色腹水，置入导丝，撤出穿刺针，经导丝引导置入引流导管，深度15cm，抽出导丝，透明贴膜固定。穿刺置管过程顺利，患者无明显不适。导管连接引流袋，腹水引流通畅，引流出淡黄色腹水1000ml。术后患者诉腹胀症状减轻，嘱患者卧床休息。

    骨髓穿刺术记录

为明确三系血细胞减少原因，于今日给予行骨髓穿刺术。XXX主治医师于术前向患者及家属交代穿刺过程的风险及可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署骨髓穿刺术知情同意书。于15:00由XXX主治医师行骨髓穿刺术。患者仰卧位，选左侧髂前上棘后1cm为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉至骨膜。左手拇指、食指固定穿刺点皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨面后则左右旋转，缓缓穿刺骨质，进针约2cm，阻力消失，穿刺针固定良好，提示穿刺针已进入骨髓腔。拔出针芯，抽取骨髓液0.2ml滴于载玻片后立即涂片。插入针芯，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，患者无明显不适。嘱患者卧床休息2小时，保持局部干燥清洁，3日内避免接触水，防止感染。

腰椎穿刺术记录

今日因******于病房局麻下为患者行腰椎穿刺术。患者取左侧屈膝侧卧位，以L4-5椎间 隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌中，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取9号腰穿针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有清亮脑脊液流出，接测压管测得内压约13cmH20，去除测压管缓慢释放约30ml，取 脑脊液5ml送检，还纳针芯，拔出穿刺针，术区再次消毒后无菌纱布包扎，告术毕。整个手术过程顺利，术中、术后者无不适反应，各项生命体征平稳。嘱患者去枕平卧位6小时。

股静脉穿刺置管术记录

因患者需行静脉化疗，为避免化疗药物所致外周血管损伤及药物外渗所致组织坏死，于今日在无菌条件下行右侧股静脉穿刺置管术。XXX主治医师术前向患者及家属交代穿刺置管风险及置管过程中可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。于09:00由XXX主治医师行股静脉穿刺置管术，患者取仰卧位，常规碘伏、酒精消毒术野区皮肤，铺洞巾，2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，于右侧腹股沟下方3cm股动脉搏动处的内侧0.5cm穿刺，穿刺过程中持续负压进针，进针约4cm，有暗红色血液抽出，确认进入股静脉，停止进针，沿穿刺针导入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管15cm，抽出导丝，确认管路通畅，肝素封管。缝合线固定导管，透明贴膜固定。操作过程顺利，患者无明显不适。嘱患者防止导管折曲或受压，活动时应注意勿将导管拉出，保持穿刺处清洁，定时更换无菌敷贴。

    颈内静脉穿刺置管术记录

因患者需行静脉化疗，为避免化疗药物所致外周血管损伤及药物外渗所致组织坏死，于今日在无菌条件下行右侧颈内静脉穿刺置管术。XXX主治医师术前向患者及家属交代穿刺置管风险及置管过程中可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。于09:00由XXX主治医师行颈内静脉穿刺置管术。患者取平卧位，头部偏向左侧，充分暴露穿刺部位，检查穿刺用具通畅无损坏，选取胸锁乳突肌胸骨端与锁骨端相交顶点为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因注射液逐层局部浸润麻醉，同时针头与皮肤呈45度角指向右侧乳头探及颈内静脉，取穿刺针沿上述路径穿刺，抽出暗红色静脉血，提示进入颈内静脉，停止进针，沿穿刺针导入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管15cm，抽出导丝，确认管路通畅，肝素封管，缝合线固定导管，透明贴膜固定。操作过程顺利，患者无明显不适。嘱患者防止导管折曲或受压，活动时应注意勿将导管拉出，保持穿刺处清洁，定时更换无菌敷贴。

     锁骨下静脉穿刺置管术记录

因患者需行静脉化疗，为避免化疗药物所致外周血管损伤及药物外渗所致组织坏死，于今日在无菌条件下行右侧锁骨下静脉穿刺置管术。XXX主治医师术前向患者及家属交代穿刺置管风险及置管过程中可能出现的并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。于09:00由XXX主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术。患者取平卧位，头部偏向左侧，充分暴露右锁骨区，选取右锁骨中外1/3处下方1cm为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，穿刺针朝向胸骨上切迹与甲状软骨连线中点方向，穿刺过程中持续负压进针，碰到锁骨，压低针头使穿刺针紧贴锁骨后缘前进，进针约5cm，有暗红色血液抽出，确认进入锁骨下静脉，沿穿刺针导入导丝，撤出穿刺针，扩皮后沿导丝置入中心静脉导管15cm，抽出导丝，确认管路通畅，肝素封管，缝合线固定导管，透明贴膜固定。操作过程顺利，患者无明显不适。嘱患者防止导管折曲或受压，活动时应注意勿将导管拉出，保持穿刺处清洁，定时更换无菌敷贴。

    CT引导下肺肿物穿刺活检记录

为明确肺占位病变性质及具体病理类型，为临床诊疗提供依据，指导下一步治疗，于今日在无菌条件下行CT引导下肺肿物穿刺活检术。XXX主治医师术前向患者及家属交代穿刺活检过程中可能出现的风险及并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。术前给予患者可待因片止咳、苯海拉明及注射用白眉蛇毒血凝酶肌注预防出血。于15:00由何彦辉副主任医师行CT引导下肺肿物穿刺活检术，助手XXX主治医师。患者平卧于检查床，充分暴露穿刺区皮肤，CT定位确定穿刺点，常规碘伏消毒术野区皮肤，铺洞巾，2%利多卡因注射液局部浸润麻醉至壁层胸膜，按CT测量角度及距离进穿刺针，CT扫描确定针尖位于肿物组织内，抽出针芯，进活检枪，取出肿物组织4条送病理检查。插入针芯，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定，CT扫描穿刺部位无出血及气胸。穿刺活检过程顺利，患者无明显不适，术后安返病房，嘱患者卧床休息，密切观察患者有无发憋、咯血等病情变化。

   腹腔大容量热灌注化疗术

今日 点在       医师指导下行腹腔大容量热灌注化疗术。向患者说明腹腔灌注化疗的目的及可能出现的并发症包括腹腔化疗药物刺激、腹腔粘连、腹痛腹胀等后，嘱患者排空小便，取仰卧位，以麦氏点为穿刺点，常规消毒铺巾，用2%利多卡因由皮肤逐层向腹腔内麻醉至壁层腹膜，取套管针自局麻处垂直于皮肤表面进针，遇突破感时停止，以生理盐水 500ml+地塞米松10mg、生理盐水 500ml+5－Fu 、生理盐水 500ml+DDP 及生理盐水 1000ml依次输注，见液体成线状滴注。灌注过程顺利，患者无特殊不适主诉。腹灌结束后拔针，以无菌纱布覆盖穿刺点，嘱患者翻身1次/15分钟×8次，结束后静推速尿20mg，嘱患者平卧休息。